張上淳老師新冠共筆
現在中央流行疫情指揮中心嚴重特殊傳染性肺炎記者會沒事的話星期三才會開，我開始單獨整理一篇蒐集張上淳教授關於新冠病毒的發言在此，方便大家查找。
之前記者會的整理請見此：
張上淳教授共筆 中央流行疫情指揮中心記者會
敦睦艦隊疫情 04b帶你看中央流行疫情指揮中心記者會 （4.18~）
台灣新冠肺炎COVID-19病例統計分析 by 張上淳教授
2020.8.6 阿中解釋目前沒有打算調整邊境檢疫政策
昨天記者會稍微整理了一下，這篇來寫清楚一些。
問：目前沒考慮入境全面篩檢，王任賢醫師發表一文：陳時中吃案到這種地步，指揮中心怎麼看？
答：吃了這麼多COVID-19我就中毒了。
前兩天在專家會議有把整體政策重新檢視一次，考慮各方專家還有各國情況，我們都持續在分析研究。
1.檢驗取代檢疫？
以往很多人建議用檢驗取代檢疫，經過幾個月多半人都了解隔離檢疫的重要性，只是對隔離時間短長有些爭議，但目前檢驗無法取代檢疫應該是共識了。
（實例：冰島因疫情緩解，6月15日起實施入境全面檢驗，陰性者可自主健康管理不必再進行隔離措施，實施短短半個月就造成社區感染）
2.入境篩檢+居家檢疫？
是否入境一律檢驗，雖然無法篩到全部，但至少有50~60%左右可以先檢查出來，讓地方政府居家檢疫的壓力降低。
但專家討論到被居家檢疫者的心理會不會認為自己已經是陰性，因此外出趴趴走的狀況增多？心理鬆懈了，反而增加管理的壓力。
菲律賓全採是因為陽性率很高，達到三四成，我們想試試看入境篩檢成本效益上如何。但目前看起來還是有漏篩者。
3.居家檢疫完14天再驗一次？
這樣的雙重保險我很動心，一天約1200例也承擔得起，有請專家會議討論。比方說不長期作，也做個幾週來看看。
但討論結果認為14天檢疫後就算有應該已經沒有傳染力了，以往的狀況也沒看到出關後往外傳的情況，
實務和理論上專家都覺得沒有必要再採。
綜上原因，我們決定維持入境時／後有症狀才檢。目前沒有打算調整檢疫政策。一個月後再看看菲律賓全篩的數據來看有無需要調整的地方。
04b解讀：
1.我是完全能理解最後決定保持原本政策，因為原本的策略讓我們渡過了前一波境外移入呀。四五月最嚴重歐美境外移入時，就是用這樣的模式擋下來的。所以我能理解專家會議覺得不用改變。但我有幾點意見想提出來。
2.大家應該知道我是比較支持居家檢疫完14天再驗一次的。我想這個議題最大的爭議點應該是，無症狀感染者到底佔多少，傳染力到底有多高？這從目前資料是沒有很好的答案的。
“14天檢疫後就算有應該已經沒有傳染力了“這一點，理論上我個人是不太同意的。無症狀感染者也一樣是從他的Day 0前二後七天是理論上呼吸道病毒量高可以傳染給他人的時間，而他的Day 0可以落在隔離1~14天中的任何一天，如果他在第14天是他的Day 0，那麼他在隔離後出來的七天呼吸道是會有病毒，有機會傳給別人的。但我理解專家們會說出來還會有7天的自主健康管理，可以幫忙擋下這部份。
3.我另一個不同意的是”以往的狀況也沒看到出關後往外傳的情況“，不，有的。我們看到的就是社區中出現了不明來源的11個案例呀。阿中自己其實之前也有分析過，這就是沒普篩下產生的代價，而幸好我們當時全民戴口罩勤洗手把傳染鏈擋住了。但現在的狀況，我很懷疑我們能擋得住呀。因此我才會覺得，邊境多加一道PCR是否會更安全一些。
4.雖然我不完全贊同，但我絕對尊重且信任指揮中心專家會議集體做的決定。新冠防疫本來就是取捨的問題，很難做到百分之百，商務人士五天七天就可入境同樣冒的是風險呀。台灣防疫能走到現在就是因為信任專業，我信任他們。說句不客氣的，如果你是真的專家，你就在那個專家會議裡面了啦。唉。
5.目前的邊境檢疫政策，請大家提醒大家，14天後再多的7天自主健康管理，也不要忽視了喔。
另外補充張P受訪：
邊境沒採檢恐疫情失守？張上淳：那台灣早失守
1.過去曾為了入境篩檢的政策一再討論，最後選擇不實施，主要是即便在入境後5天、7天採檢，仍然無法100%保證安全，還是有一點點社區傳播的風險，就像最近這幾例「被漏掉」的案例，就引發民眾強烈反彈，若民眾無法接受有一點點被漏掉的個案，這政策是沒辦法執行的。
2.每一種防疫政策都有其優缺點，是否一定要做到入境全面篩檢仍有待討論，但他也認為，如果入境者沒有全面採檢會造成疫情失守，「我們應該早就失守了」，強調應看整體防疫的狀況，而非放大檢視每一例單一個案。
3.如果大家能接受「小疫情」，允許疫情處於可控範圍內，而非零確診，其他經濟等活動才有機會適度開放。
2020.7.8更新：
今天的防疫記者會，送上張P的發言：
日本女學生相關213人抽血抗體皆為陰性
張P報告：
1.關於日本女學生一案，總共做了123個密切接觸者，還有該學校5~6月曾有呼吸道症狀的師生共90人，計213人抽血來測新冠的抗體。
2.兩個實驗室總共用了五種檢測抗體的方式（其中四種是歐美已經上市的，一種是疾管署自行開發）。
3.其中有兩個廠牌各有兩個同學測出是弱陽性，但用其他四種方法都是陰性的，判斷應該屬於偽陽性。
4.因此判定，213個人都沒有驗到新冠抗體。此女學生沒有傳染給任何人。
5.此女學生到底是不是偽陽性，沒辦法完全排除，但因為她人不在台灣，無法做後續檢查。
6.若單用一套抗體檢驗方式，兩種廠牌213人中出現2個偽陽性，大概落在1%左右。學界在台灣願意做抗體篩檢很好，但最後結果的判讀要非常小心。
04b解讀：
以目前的證據看來，我認為日本女學生在日本做的PCR是偽陽性的機會比較大。
關於新冠到底是不是空氣傳播？
張P答：
1.7月6日全球共32國239位專家聯名在《臨床傳染病》（Clinical Infectious Diseases）期刊上共同發表，她們認為已經有相當的證據認為新冠病毒不只是接觸和飛沫傳播，可能有更微小的粒子懸浮在空中的時間更長，可傳播的距離會超過兩公尺以上。過去如果一直只建議接觸和飛沫傳播的防範，是不是防範措施不足，造成全球疫情持續擴散無法完全控制。特別是在密閉空間中可能要特別考慮。
2.我們已知在醫院環境裡面，一些醫療處置可能產生氣溶膠的分子，可以飄散的更遠。因此國內都有建議醫院避免做這樣的處置，我們的防範措施足夠，絕對是超過接觸傳播、飛沫傳播的防範措施，有到空氣傳播的等級。在負壓隔離病房，醫療人員都會配戴N95口罩，並穿著防護衣等等。
3.文章中強調密閉空間要注意足夠的換氣，避免懸浮粒子飄的時間太長或太遠，增加傳播風險。
4.以國內過去的經驗來看，未診斷的個案到醫院，除了有一名個案造成院內感染（旁邊的病人或照護者等）外，其餘都沒有造成傳播。也和大家說明過生病的人和未生病的人都戴口罩，傳播的機率也會大大減少。
5.我們過去的建議也都強調不要在密閉空間，一直強調空氣換氣流通，包括考試、上課的時候要開門開窗，目的也是減少傳播的可能性。
6.若科學界漸漸從一些證據認為認為新冠病毒有空氣傳播的疑慮和可能性，我們也不排除說這是需要去注意的地方。
7.但這些學者也提到，不是100%足夠說服所有人空氣傳播的可能，但他們是建議做到這些該做的事情，需要提高警覺。台灣的狀況目前保持的不錯，沒有發生這樣的事。
04b解讀：
1.這篇文章叫做It is Time to Address Airborne Transmission of COVID-19（是時候要注意新冠病毒的空氣傳染了），但我要強調一點，他其實是針對整個原本飛沫傳染的傳統觀念做根本的質疑，這篇論文的前面6篇參考文獻都是在說之前覺得是飛沫傳染的病毒，一些論文聲稱飛沫可以形成一些更輕更微小的微飛沫（microdroplets），可以飛出兩公尺以上，而不是傳統的觀念中飛沫都會在兩公尺之內落地。這些論文中討論的病毒包括了流感病毒，SARS，MERS，RSV病毒。新冠的話則至少有五篇論文了。
2.這篇文章中強調密閉空間換氣的重要等等，但我覺得比較可惜的是，就完全沒有提到口罩了。我認為口罩還是不能忽視的。不管會不會經過空氣傳播，很顯然的飛沫的角色還是有一定重要性，戴上口罩吧（歐美的專家們，你們該不會因為疫情控制不下來想甩鍋給空氣傳播吧…但你們根本連口罩都戴不好呀，我暈）
3.我個人覺得這裡所謂的空氣傳染，和我們最熟悉的肺結核還有麻疹病毒還是有程度上的差別。麻疹病毒的R0可是高達12~18，新冠很顯然沒有這麼高，如果真的能超有效率的經過空氣傳播，我們看到的疫情應該比現在看到的更嚴峻。WHO接下來會對此議題做正式的回應，我們就拭目以待吧。
4.不管如何，就算新冠病毒可以空氣傳播，但飛沫傳播還是不能忽視。社交距離，多少有用，至少他飄超過兩公尺的機率，一定遠小於兩公尺內口水噴到你的機率。口罩也還是要戴！洗手防間接接觸傳染也一定是重要的，這無庸置疑。
5.要完整論述這個問題，我可能要文章中列舉所有每篇文獻都詳細看過，有點累….我先等等其他老師的發言好了@@
#我覺得媒體在寫科幻小說
最近兩天一個新聞非常聳動，種種新聞標題紛紛出籠：
研究指病毒長出觸鬚感染健康細胞
電子顯微鏡照片曝光武漢病毒伸出「觸手」注射毒液
電子顯微鏡下驚人照片：中共病毒伸出「觸手」射毒
最新顯微圖曝光！觸手一碰如殭屍擴散
人體細胞感染新冠病毒後會長出帶毒液的觸角，進一步感染其他細胞
新冠病毒再進化! 恐伸觸手製喪屍病毒（上圖出自此）
主要描述大概是：研究發現，新冠病毒竟然再度進化，會令受感染的人體細胞長出多隻觸手（filopodia，又稱絲狀偽足），然後去接觸鄰近的健康細胞，並注入病毒毒液，令病毒擴散至全身；快速複製被研究人員形容「非常邪惡」。
這篇應該是從LA Times上一篇報導出來的
Inside the body, the coronavirus is even more sinister than scientists had realized
這篇報導就寫的很聳動，查了一下這個LA times的作者還是有30年資例的醫藥記者，包括形容為喪屍細胞，細胞會有很可怕的轉變，病毒的毒液等等….後來傳過來中文的報導，就越寫越像科幻小說。
研究本身：
Cell的原文，很硬的一篇（Cell是比較偏向基礎醫學的研究期刊，非常權威）
The Global Phosphorylation Landscape of SARS-CoV-2 Infection
簡單來說，這篇是以蛋白質體學（proteomics）的方式來研究新冠病毒感染人類細胞後的機轉，且從牽連到這個機轉的一個酵素找出有可能可以抗病毒的藥物。
張上淳老師今天在記者會的回答：
新的研究是看到受感染的細胞外觀的一個表現，還有是不是會造成更容易感染其他週邊細胞。在所有的病毒感染中，本來就是一個細胞受感染之後，病毒在這細胞中複製繁殖，然後破壞這個細胞，再把更多的病毒顆粒釋放出來，就會感染到週邊更多的細胞。這是所有的比較厲害的病毒，大概都是這樣的模式。至於這個細胞會怎麼樣變形，我想只是多了解他實際的狀況而已。
不過臨床上，病毒到底會造成多高比例的重症，多大比例會影響到多個器官，甚至多重器官衰竭，我們是否有藥物可以控制他，才是比較重要的。
（意思應該是他在電子顯微鏡下面長什麼樣子不是很有臨床意義吧。）
我不打算講解原本這篇非常基礎科學的文章，寫出來多半人也看不懂。我只說幾個新聞報出來的點：
1.新冠病毒竟然再度進化–>原文沒這樣寫，這是個新發現，不叫做再度進化。
2.會令受感染的人體細胞長出多隻觸手–>在原文中有提到，像是牛痘病毒，愛滋病毒，有些流感病毒，伊波拉病毒，馬堡病毒也有過類似讓細胞伸出觸手的發現。
3.被研究人員形容「非常邪惡」–>訪問原文中，領導研究的加州大學細胞及分子藥理學教授克羅甘（Nevan Krogan）說：「病毒很險惡（ sinister），在殺死細胞前利用另一機制感染其他細胞。」其他病毒也有類似的觸手現象，但克羅甘表示細胞上看到的大量細絲生長，還有像樹幹的形狀向外伸展都很奇怪。
4.注入病毒毒液–>報導原文還真的這樣寫：viral venom。
這些觸手似乎會在別的細胞打洞，然後直接注入他們的病毒毒液到細胞的基因控制中心，然後造成另一個喪屍細胞。
The protuberances appear to bore into the cells’ bodies and inject their viral venom directly into those cells’ genetic command centers — thus creating another zombie.
但我在論文原文沒看到這麼多，我只有看到他們發現在觸手中有許多病毒顆粒，然後有些顆粒會到觸手的表面。前面這個敘述有點太腦補了。正常應該是伸出觸手釋出病毒，然後病毒再從其他細胞的ACE受器進入另一個細胞吧。
5.病毒經過進化，已發展出「後備機制」繞過免疫系統–>這更詭異了，目前我沒有在英文報導中看到有人寫到免疫力。原論文中有一段是談免疫力，不過他是在說受感染細胞中製造細胞激素的蛋白質會被激活，而之前在流感，登革熱和SARS病毒如果抑制這些蛋白質的激活，會讓實驗老鼠存活，因為會避免產生細胞激素風暴。但在新冠病毒這個研究中，抑制這些蛋白質不但抑制了細胞激素的生成，也會直接抑制病毒生長。這是目前還不能理解的部分。
總之，原文中根本沒有提到可以繞過免疫系統的結論。
更新：
Filopodia and Viruses的研究，是之前就知道的東西。
Filopodia and Viruses: An Analysis of Membrane Processes in Entry Mechanisms
關於我的第四第五點的解釋可能在這裡，伸出觸手是一種除了原本無細胞環境的傳播外，細胞對細胞的一種可能傳染途徑，好處是可以逃過抗體的追殺。重點是，這不是新的發現，其他病毒也有，不是只有新冠病毒有。
04b解讀：
1.這篇很基礎的研究其實最重要的重點是多了解了一個新冠病毒的致病機轉，且從而找出了許多可能有效的藥物。這是重點！
2.其實病毒感染我們的細胞，毀掉原本的細胞，感染到另一個細胞，所有病毒都是這樣的呀。形容新冠特別邪惡，恐怖，除了想搶流量，我真的覺得沒別的目的。
我覺得這個學者可能是受訪希望自己的研究受到重視，受訪時用了病毒很險惡（ sinister）這樣的形容。但這樣就讓後續的報導有點失焦了。
3.我每次看到形容病毒很狡猾都很出戲…..不是在寫抒情文，不需要用擬人法啦。新冠病毒的傳染途徑，無症狀的比例，發燒前就會傳染，可以引起很多症狀，這很多適應人類良好的病毒都一樣呀！到底是狡猾哪一國的….
4.我其實也能理解，美國的記者因為美國疫情嚴峻，很多人不在乎，所以想用這樣驚悚的寫法喚起很多人應該有的警戒吧。只是傳到我們這兒，我們要被像科幻恐怖片的新聞轟炸一會兒了。
5.原文論文非常硬，如果我有解讀或是解說錯誤的地方，歡迎高人指正！
延伸閱讀：對這個病有較正確的認知遠比哪裡又多了案例重要！
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