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羥氯奎寧用於新冠病毒治療懶人包 小心心律不整副作用!

分類:2019新型冠狀病毒» 疫情災情報導 @2020-04-13 | 瀏覽數
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羥氯奎寧(hydroxychloroquine)這個抗瘧疾藥物還有風濕免疫科的老藥,老藥新用用於新型冠狀病毒的治療近來是很熱門的話題。在法國團隊於一個小樣本做出初步可以有效清除鼻咽中新冠病毒的結果後,很多人投與希望。美國川普總統更在記者會上樂觀的推薦,還和記者吵起來XD 不過後續的研究看來並沒有如此樂觀,不只效果存疑,還可能出現令人擔心的心律不整副作用。在2020年4月11日上線的美國感染科醫學會治療指引中,建議目前不管是氯奎寧/羥氯奎寧(chloroquine, hydroxychloroquine)的單方治療,還有合併阿奇黴素(azithromycin)的合併治療,都只適合在臨床試驗嚴密監控之下進行。

台灣是有把羥氯奎寧列入台灣臨床處置指引第五版中。張上淳老師說:法國報告說合併用藥加入阿奇黴素(azithromycin)效果更明顯可以縮短排毒時程,但目前不建議。因為兩種藥物都有心律不整的副作用,也有意外死亡的案例,合併使用要非常小心。

黃立民教授也表示,羥氯奎寧一定要由醫師處方。不要自己亂吃。奎寧類藥物主要的副作用是心律不整,所以你自己本身心臟不好,或者還在吃別的藥物,會造成心律不整的藥,你就不要再吃奎寧,免得真的產生心律不整,會危及生命。

參考資料:
美國感染科醫學會COVID-19治療指引(2020.4.11)
新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染臨床處置暫行指引第五版(2020.3.26)


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一切對此藥的樂觀主要是從法國這篇研究開始:
Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an openlabel non-randomized clinical trial

發表期刊:International Journal of Antimicrobial Agent
人數:36例。治療組20例(硫酸羥氯奎寧),治療組2(硫酸羥氯奎寧+阿奇黴素),對照組16例
執行地點:法國五家醫院。
臨床試驗驗設計:

重點:
1.中國之前有個小型臨床實驗顯示抗瘧疾藥物chloroquine(氯奎寧)有效。本實驗選擇類似的藥物硫酸羥氯奎寧(hydroxychloroquine),因為此藥物較少藥物交互作用,長期使用的安全性較高,且可以拉高劑量。

2.法國的這個研究團隊有20年以上的使用高劑量硫酸羥氯奎寧(每日600毫克長達12~18個月) 用於治療細胞內細菌慢性感染的經驗。目前來報告初步的結果。

3.收案標準:住院且大於12歲,鼻咽新冠PCR陽性。

4.開放參加,想參加的病患使用硫酸羥氯奎寧,不想參加的就當對照組。

5.阿奇黴素(azithromycin)是一種長效型的紅黴素,是抗細菌的抗生素,可以在肺細胞內造成高濃度。之前曾有對茲卡病毒和伊波拉病毒有效的報告,也有一些抗發炎的作用。病人是否使用阿奇黴素來預防續發細菌感染是照臨床醫師的個別判斷。

6.收案的36人中,6人(16.7%)是無症狀,22人(61.1%)是上呼吸道症狀,8人( 22.2%)是下呼吸道症狀且電腦斷層顯示有肺炎。


7.結果:看這2條線。
黑色是完全不用藥的對照組16人。
紅色是硫酸羥氯奎寧組20人。
橫軸是天數,縱軸是PCR陽性的比例。

入院後第6天,鼻咽PCR陰轉比例:硫酸羥氯奎寧組70%,對照組僅12.5%。這不用跑統計大家都看的出來有效(p<0.001))。


看這三條線。
黑色是完全不用藥的對照組16人。
藍色是硫酸羥氯奎寧組14人。
綠色是硫酸羥氯奎寧+阿奇黴素組6人。
橫軸是天數,縱軸是PCR陽性的比例。
入院後第6天,鼻咽PCR陰轉比例分別是:12.5%,57.1%,100%(p<0.001)。

04b解讀:
1.這個研究樣本數很小,因此要很小心判讀,因為證據力顯然不夠。不過通常科學上是要拉到大樣本才會讓藥物的效果明顯出現,這個研究如此小樣本,卻已經可以在統計上顯示硫酸羥氯奎寧組可以在3~6天就減少新冠患者鼻咽的病毒,加上阿奇黴素可能效果更好,的確滿讓人興奮的。

2.對比於中國研究顯示可以在鼻咽帶病毒長達20天(最長有到37天),此藥對於感染控制可能有其角色。但當然還需要更大規模更嚴謹的研究來證實

3.這只是此團隊針對鼻咽PCR病毒影響的初期發現。之後隨著收案人數更多,還會繼續發表包括臨床症狀的治療效果。

4.要注意本研究目前尚未經同儕審查或正式發表,但已經引起學術界的密切注意。主要是因為硫酸羥氯奎寧是世界上已經被廣泛長期使用的藥(主要是在風濕免疫科的病患),取得簡單且我們明瞭它的安全性,如果後續能繼續證實其效果,將是新冠治療上的重大突破。

美國總統川普19日表示,美國正加速把抗瘧疾藥物用於治療2019冠狀病毒疾病的進程。此前,法國及中國在這方面都已有鼓舞人心的早期結果。

法新社報導,氯奎寧(Chloroquine)及羥氯奎寧(hydroxychloroquine)尚未獲得美國政府正式許可用來對付2019冠狀病毒疾病(COVID-19),但美國食品暨藥物管理局(FDA)表示,將與國內製藥商合作擴大生產,同時研究這兩種物質的藥效。

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川普曾經為了這個藥的療效和記者吵起來@@


2020.3.28更新:
美國FDA在3月28日通過緊急授權,允許氯奎寧(Chloroquine)及羥氯奎寧(hydroxychloroquine)用於治療新冠病毒感染。FDA鼓勵要在臨床試驗之下使用,但如果患者無法加入臨床試驗或是在沒有參與臨床試驗的醫院,則以此緊急授權讓患者可以使用這兩個藥。
1.必須是醫師開處方簽。
2.在超過50公斤的成人住院病人。


以下是張上淳老師在記者會上回答提到羥氯奎寧的部分
2020.4.1
目前奎寧治療的狀況?有其他患者出現服藥副作用嗎?
張P答:目前在有限資料中顯示羥氯奎寧有治療效果,已經列入台灣臨床處置指引第五版。公布前臨床端就已經有零星使用,因為非系統性一致性作法,所以資料彙整有點困難。部分醫師反應無明顯改善,沒有縮短排毒時程,晚期使用可能也是效果不明顯的原因。目前建議早期投入使用,觀察惡化狀況與排病毒的時程。合併用藥有加入阿奇黴素(azithromycin),法國報告說併用效果更明顯可以縮短排毒時程,但目前不建議。因為兩種藥物都有心律不整的副作用,也有意外死亡的案例,合併使用要非常小心。


2020.3.26
羥氯奎寧被報導有不錯的治療效果。經過專家小組詳盡討論後發現,目前只有初步資料顯示有效,還不是很強烈的證據。不過因為病人沒有其他藥物可以選擇,且這個藥物劑量適當情況下也是風濕免疫科常用藥物,算是安全,因此會在暫行指引的第五版中建議臨床醫師可以使用,但要清楚告知風險與徵得患者同意。

法國的報告顯示硫酸羥氯奎寧排病毒時間可縮短,就可以減少在醫院佔據隔離病床的時間。這也是想納入此藥在指引中的原因。

詳情請見:
新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染臨床處置暫行指引第五版(2020.3.26)



2020.4.2 傳民眾搶買羥氯奎寧防新冠 黃立民:指示用藥不能亂吃

出自黃立民教授 新型冠狀病毒訪問共筆

1.台灣已五死,有三例用過羥氯奎寧治療但還是不治,到底有沒有效?
你要看用藥的時機,還有他疾病已經進展到什麼程度,才開始用奎寧,如果他越早用效果會越好,另外還要看這個人本身免疫力,有沒有慢性病,這個都會影響到治療效果。

2.所以像這五例有慢性疾病,即便用羥氯奎寧、瑞德西韋都不一定會有存活嗎?(這位記者你問的很驚悚喔。)
所有藥都不是百分之百的呀。總有一個治癒率。臨床試驗上通常會選狀況較好的病人,且給藥時機一致,所以實際臨床上使用往往沒有在臨床試驗看到的效果那麼好。

(04b解讀:臨床試驗常會選沒有太嚴重慢性病或病況太嚴重的病患收治,因為需要去除各種可能的干擾因子,來觀察一個藥物到底有沒有效。已經非常嚴重的患者可能給什麼藥都回天乏術,會看不到藥物的效果。如果太多慢性病,如果使用過程有異常症狀出現,很難區分到底是原本慢性病惡化還是藥物的副作用)

3.輕症用羥氯奎寧,重症用瑞德西韋?
目前我們指引沒這樣寫。要使用哪個藥要考慮效果,安全性,藥價等等因素。
現在瑞德西韋還沒上市拿不到,所以只能先使用羥氯奎寧。未來如果都可以拿到了,治療指引就會再修改。通常會把效果較好,安全性較佳的藥放在第一線。

4.兩個藥有什麼差別?
兩者抗病毒機轉不同。
羥氯奎寧是讓病毒進細胞後沒辦法釋放出來。
瑞德西韋是抑制病毒繁殖時需要的酵素。

後者外國產,供貨少,前者台灣有原料廠,每年供給1千萬顆,所以我們不太擔心他會缺藥。
韓國有在做奎寧預防的臨床試驗。但這一定要由醫師處方。不要自己亂吃。

奎寧類藥物主要的副作用是心律不整,所以你自己本身心臟不好,或者還在吃別的藥物,會造成心律不整的藥,你就不要再吃奎寧,免得真的產生心律不整,會危及生命。


2020.4.7 今日傳來兩則報導。
川普推薦的奎寧 對新冠肺炎無效
美國總統川普之前曾經在推特上提到,奎寧也許是治療新冠肺炎的有效藥品,不過經過幾星期的臨床測試,許多科學家說,證據太薄,無法立即推薦。美聯社報導,奎寧自古以來,最主要的角色是預防與治療瘧疾,它主要的藥理作用是抑制過度活躍的免疫系統,避免造成「免疫風暴」,因為過度的免疫反應,對人體組織的破壞力比病毒更快更巨大。這樣的效果也使它可以治療類風濕性關節炎和狼瘡,因為這兩種病就是自體免疫型病,也就是免疫細胞攻擊身體結締組織。

受到總統的推薦,一些醫生表示,他們在診療的過程中,受到患者的壓力,不得不使用廣泛吹捧的奎寧。在過去一段時間,包括紐約州、路易斯安那州、麻瑟諸塞州、俄亥俄州、華盛頓州和加利福尼亞州的十幾個大型醫療系統,有對新冠病毒住院患者中使用奎寧,等於是大規模的臨床投藥,很遺憾的是,成效並不明顯。

在美國,入院的大多數是較重症的病患。醫生說,這些因素使他們很難確定藥物是否在起作用。紐約北岸醫療系統(Northwell Health) )的重症監護區主任納拉西蒙醫生(Mangala Narasimhan)在一封電子郵件中說「儘管還不能確定,但奎寧對重症患者沒有明顯改善」。麻瑟諸塞州伯靈頓雷西醫院(Lahey Hospital )傳染病專家麥昆林醫生 (Daniel McQuillen)說「他已經為大約30名新冠病毒患者開了一個療程的奎寧處方,但是還沒有看到患者有明顯改善。」

主張奎寧有用的說法,來自幾個消息,紐約州北部的一位名叫澤連科(Vladimir Zelenko)的醫生,他聲稱,利用奎寧、阿奇黴素和硫酸鋅的三藥合劑,已經幫助減輕了近200例患者的病況,他的說法引起了川普支持者的注意。

另外,法國馬賽的一個研究小組曾經發表,在接受奎寧和阿奇黴素治療的80例新冠肺炎輕症患中,有93%的患者在8天後就檢不出病毒了。

但是此報告一出,醫生們就質疑馬賽研究的價值,包括設計不充分,無法提供有益的證據。上週,巴黎的醫生報告說,他們試圖複製馬賽研究的結果,但失敗了。

加州大學洛杉磯分校(UCLA)醫學中心的傳染病專家奧托·楊格醫生(Otto Yang)說「在證據不足之前,每個醫療機構都在自己摸索,我們根本沒有前例可以參考。」

比較糟的影響是,需要奎寧的患者面臨了危機。受到川普推薦奎寧的說法,奎寧變得搶手,醫療公司Vizient Inc告訴路透社,奎寧的訂單從1月下旬的平均每天約4萬片,增加到3月下旬的每天約180萬片。連帶的使必須服用奎寧維持身體的狼瘡患者無藥可買,一篇郵件聲明中寫道。「這些患者現在難以獲得藥物治療,使他們處在絕境。」


不甩川普推薦了!美CDC偷刪奎寧使用指南
美國總統川普不斷鼓吹使用抗瘧疾藥物「奎寧」治療新冠肺炎,引發專家撻伐科學證據太薄弱,質疑療效,美國疾病管制暨預防中心(CDC)昨(7)日也悄悄移除了官網上原先建議醫師使用奎寧的治療指南。

路透社報導,美國CDC昨日悄悄移除了官網上建議醫生使用抗瘧疾藥物「氯奎寧」(Chloroquine)及「羥氯奎寧」(hydroxychloroquine)的建議指南。

CDC官網上一篇「給臨床醫師治療新冠患者的療法選項資訊」(Information for Clinicians on Therapeutic Options for Patients with COVID-19)的頁面原先指出,「儘管目前還不清楚使用羥氯奎寧治療新冠肺炎的最佳劑量及使用期間,不過『據傳』部分美國醫生已經使用奎寧開出不同處方醫治新冠肺炎。」

喬治華盛頓大學(George Washington University)梅肯研究院公共衛生學院(Milken Institute School of Public Health)院長高曼博士(Dr. Lynn Goldman)不可置信地表示,「為何CDC會公告『傳聞』(anecdotes)?這沒道理,很不尋常。」

CDC官網上原先的這則公告引起醫生及專家撻伐,批評奎寧的治療方式還沒有被證實有效或是有害,就建議醫生使用。

路透社先前報導,CDC會放上奎寧的治療建議指南,是因為川普本人親自施壓聯邦主管機關及衛生官員,在奎寧尚未受到嚴謹的科學證據證實能有效治療新冠肺炎的情況下,擴大開放奎寧來治療。CDC隨後也向路透社證實,因應白宮冠狀病毒小組要求,才會在官網放上奎寧的治療指南。

目前CDC官網同一個頁面上仍有氯奎寧及羥氯奎寧的介紹,不過移除了原先的說明。新增的內容指出,「目前美國食品暨藥物管理局(FDA)尚未認可任何療法及藥物來預防或治療新冠病毒」;在奎寧的條目下,則補充羥氯奎寧及氯奎寧仍在進行治療新冠肺炎的「臨床試驗」。



2020.4.12更新:在法國政府的Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM)(應該類似我們的食品藥物管理署,美國的FDA)對於新冠治療的藥物不良反應持續監控,上圖是翻譯成中文的網頁。2020年3月27日以來,總共有100例疑似藥物引起之不良反應,包括82例嚴重病例,4例死亡。其中有53例心臟相關不良反應,包括43例羥氯奎寧單獨或是合併使用阿奇黴素的患者。可分為三類:有7例心跳停止(包括3例經過電擊有恢復,4例死亡),十多例心律不整或引起暈厥的症狀,還有心電圖出現傳導障礙(QT延長,多半停藥就會恢復)。法國提醒使用羥氯奎寧等療法的風險,特別是心律不整相關。因此呼籲只能對住院患者進行羥氯奎寧治療,要對患者進行醫學的密切監控。

請看以下中央社報導。
羥氯奎寧治武漢肺炎 法國54人出現心臟問題
(中央社巴黎12日綜合外電報導)美國總統川普等人鼓吹以抗瘧疾藥物「羥氯奎寧」治療新冠肺炎,但法國政府監管當局近日接獲通報,有54名確診患者服藥後出現嚴重心臟問題。

「華爾街日報」(The Wall Street Journal)報導,3月27日以來,法國尼斯(Nice)地區藥物警戒中心陸續接獲通報,有54名2019冠狀病毒疾病(COVID-19,武漢肺炎)患者在服用「羥氯奎寧(hydroxychloroquine)」期間,出現嚴重心臟問題。

尼斯地區藥物警戒中心主任德里奇(Milou-Daniel Drici)表示,這些患者中,有7人心跳驟停,4人死亡。尼斯地區藥物警戒中心負責追蹤法國各地使用羥氯奎寧的病例。

德里奇表示,在多數個案中,心臟問題明顯與使用羥氯奎寧有關,而眾所周知,羥氯奎寧會引起特定的心臟功能障礙。

德里奇表示,若藥物對患者有明顯益處,則值得冒這類風險,但「對於冠狀病毒,(羥氯奎寧)尚未證實有益處,且明顯有引發心臟病的風險」。

他呼籲只能對住院患者進行羥氯奎寧治療,這些患者將須接受密切監控。

法國及其他地區的科學家正進行研究,設法判定羥氯奎寧治療武漢肺炎的有效性。法國衛生當局說,可能要再過幾週,他們的臨床試驗結果才會出爐。

3月底以來,只要確診患者是留在醫院,法國衛生當局就批准使用羥氯奎寧治療,但部分醫師持續為門診病患開藥。目前尚不清楚法國共有多少人因武漢肺炎相關因素服用羥氯奎寧。

但已有54名患者通報服藥後出現心臟問題,代表羥氯奎寧近幾週被廣泛使用。德里奇說,當局平均每年可能都收到3起患者服用羥氯奎寧卻出現心臟併發症的通報。



2020年4月11日上線的美國感染科醫學會治療指引中,建議目前不管是氯奎寧/羥氯奎寧(chloroquine, hydroxychloroquine)的單方治療,還有合併阿奇黴素(azithromycin)的合併治療,都只適合在臨床試驗嚴密監控之下進行。


美國感染科醫學會治療指引近年來都會在建議上有詳盡的文獻整理,並評估做此建議的證據力。分為四級,從最低到最高分別是Very low,Low,Moderate,High。


目前對於羥氯奎寧單獨治療已經有三篇的臨床試驗,但樣本數都非常小。因此文獻證據力被定位為非常低(Very low)的證據等級。主要是研究本身有種種問題,樣本數太少。


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