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黃立民教授 新型冠狀病毒訪問共筆

分類:2019新型冠狀病毒» 疫情災情報導 @2020-03-02 | 瀏覽數
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最近很多醫學背景的所謂專家都會上電視,但病毒感染是個很專業的領域,並不是每個醫師都了解,就算是大人的感染科醫師都不一定很熟悉(成人的感染症多半是細菌和肺結核,病毒性的疾病較少,除了愛滋病是我們最熟悉的)。小兒科的感染科醫師才是對病毒最熟悉的,而我一直最敬佩最信任的就是黃立民老師。黃立民教授現在是台大醫院兒童感染科主任,同時也是感染症醫學會理事長。新型冠狀病毒疫情以來我整理過很多次黃立民老師的發言,這篇就整理一下吧!新的會放在最前面。

2020.5.6 恐做不出新冠疫苗 ?黃立民點出疫苗需兩大關鍵
2020.4.14    卡介苗可訓練先天免疫力 是否有助新冠疫情目前還沒有定論
2020.04.07 管制恐趨嚴 黃立民:事後補救不可能不傳染
2020.04.06  染病後7天病毒量最高 醫師:出門就是戴口罩
2020.4.2 傳民眾搶買羥氯奎寧防新冠 黃立民:指示用藥不能亂吃
2020.3.27 對新冠的抗體不代表有免疫力?新冠病毒疫苗是否會有效?
2020.3.24 年輕人別鐵齒 黃立民:染疫仍可能肺纖維化
2020.3.18  病毒可能開始適應上呼吸道?應高度警戒所有境外移入者
2020.3.10  疫情何時趨緩? 境外返台人員都是挑戰
2020.3.5  新冠病毒演化出L和S兩個亞型的意義?
2020.3.2  新冠病毒株變異恐影響疫苗研發,對藥物影響有限
2020.3.1  封院基本上是錯誤的行為
2020.2.18 新冠肺炎高峰期已到?不太可能

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2020.5.6 恐做不出新冠疫苗 ?黃立民點出疫苗需兩大關鍵

1.WHO專家日前曾警告,人類可能永遠研發不出新冠肺炎的疫苗?
答:疫苗有兩大要點,第一免疫反應要有效;第二要安全不能有免疫傷害。

第一個條件是,自然感染這個病毒後,八成到九成的人都會康復,也就是說你的自然免疫是有效的,這種疫苗比較好做。如果自然免疫沒效,那就做不太出疫苗,比方說愛滋病毒還有C型肝炎病毒, 人類對他們的免疫反應都沒什麼效果,因此一直到現在為止都做不出疫苗。

第二個條件是要安全,不能產生嚴重副作用,尤其是不能產生免疫傷害。免疫傷害就是打了疫苗後,真的去得病反而更嚴重,最有名的例子就是登革熱。登革熱曾經有個國際大廠上市疫苗,後來又撤回了。

新冠病毒的疫苗在這兩點上都有問題。和它最像的兩支冠狀病毒,自然感染以後免疫反應只能維持兩年,就消失掉了,所以我們不清楚新冠病毒有效的免疫反應可以持續多久,如果它只能持續一兩年,這個疫苗就很難做。此外,別的冠狀病毒疫苗會產生免疫傷害,這個以前也被證實。所以這個疫苗兩個問題都存在。因此真的做冠狀病毒的專家,就知道這個疫苗充滿挑戰,就不會這麼樂觀。

2.有很多人體實驗,但是否成功還不一定嗎?
答:現在所有的臨床試驗都會登記在網路上,你可以去看看,能做到第三期且能夠上市的,一百個沒有兩三個,大概成功率只有2~3%。許多疫苗在臨床試驗階段就失敗了,疫苗不是這麼好做的。

3.有可能像流感一樣每年都需要打一次嗎?
答:如果做出的疫苗免疫反應時間只能維持1-2年,那就像流感一樣啦,每年要打一次比較麻煩,流感疫苗至少沒有免疫傷害,我們現在最怕的是免疫傷害。如果好不容易做出來,但有免疫傷害,那還是不能上市。

(我一直覺得不能對新冠疫苗投予太大的希望,畢竟目前為止根本沒有冠狀病毒的疫苗被成功研發過,顯然技術上有難度)

4.英國專家預測未來各國的防疫封鎖可能會成為常態?會不會每個季節都封一次?
答:只要將來感染人口到一個比例以後,就不會產生大流行,大概不會封鎖國境,而是改變你生活的方式,可能大概就是遠距教學,遠距會議,在家上班等等新的生活形式,減少人與人接觸。這些比較不會傷害經濟,全面鎖國不太可能。

5.國內新增美國就學返國女性。值得注意的是,她是居家隔離14天後,第4次採檢才確診,同時也是返台同班機中第三例確診,而她的症狀只有流鼻水,這是新冠典型的症狀嗎?
答:流鼻水是常見的症狀之一沒錯,因為他是從鼻腔進去的,濃度最高的地方是鼻腔和下呼吸道,所以會有流鼻水不會讓人意外,但他沒有鑑別力,因為感冒,過敏也都會流鼻水。

現在國內用的PCR核酸檢測還是實驗室自己設計的。有些PCR試劑敏感度可以更高,但目前都還沒拿到許可證。這些試劑有可能成為下個階段可以使用的東西,大概就不需要做到第三次,可能做個兩次就可以抓到大部分的病人,再來呢,你要把抗體的檢驗加進來,就是你做PCR同時要做個抗體,那這樣也可以增加你的敏感度。這要靠科技來解決,要提升我們PCR的敏感度。或是加上抗體檢查。

5.做檢測的時間點,應該是隔離期滿或是隔離開始時做?
答:建議解隔時做一個抗體,PCR測不到可能不是真的陰性。接觸過了14天,抗體也沒出來,大概就比較放心讓他回社區。建議可以解隔前一天測抗體。

(經過磐石艦的案例,我想之後應該會走向儘量在14天隔離期滿的時候測個PCR,比較不會漏掉)

6.預估國內整體疫情六月下旬可望趨緩,那麼最快何時可以出國?
答:這要看全世界,不是只看我們。看各大國何時允許飛行。所有大國都允許飛行時,台灣就會解禁了。這要看每個國家的忍耐力,大家都是在經濟和防疫之間掙扎。六月底大概要解除國境封鎖了,不然經濟會崩潰。

(咦!所以旅遊04b可以在六月底回歸嗎!!)

 



2020.4.14    卡介苗可訓練先天免疫力 是否有助新冠疫情目前還沒有定論
1.美國、日本最近都有研究發現,預防結核病的卡介苗疫苗,似乎可在一定程度上協助人體對抗新冠病毒?
有些報告顯示打過卡介苗的人,似乎病情比較輕微。打卡介苗的國家,似乎疫情比較不嚴重。這目前還沒有定論,還需要更嚴謹的研究來證實。

卡介苗是個滿特別的疫苗,他是把整隻活的結核菌打到我們身體,他對於結核病的保護力只有五成,但有些其他的效果已經證實了。他可以訓練我們第一線先天性免疫反應變快變好,這是對我們所有細菌病毒的第一線防禦,第一線防禦守得住,第二線就比較輕鬆(第二線是指)B淋巴球T淋巴球)。對所有感染的反應都會變強,可能可以解釋卡介苗有意想不到的效果。

卡介苗副作用包括傷口化膿可能一兩個月才結痂,腋下淋巴結發炎,很稀有的骨頭發炎等等。

2.有專家預估新冠夏天應該會趨緩,但11月會有第二波,可能複製能力更強?
接下來一兩個月預估新冠疫情應該會趨緩,病毒會低度感染一段時間,等到天氣變涼,防疫措施鬆懈,病人又會變多。這應該是七八月以後的事情。秋冬應該又會是高峰期。每個國家時間不太一樣。這病毒會繼續突變,通常再回來的時候會和原本病毒有點不一樣,有可能你原有產生的免疫力就對他差一點點,有點躲掉你的免疫力。得過的人可能也無法100%說完全不會再感染,但可能會比較輕微。至於突變後的病毒是傳染力會變強或是重症較多,都有可能。

3.台灣如果不產生院內感染,或是大規模的群聚,也許可以維持低幅度的感染一段時間。前提是不能鬆懈,鬆懈爆發感染就很難講了。今年秋冬流感疫苗一定要好好打,該打的都要打,自費也該去打。因為流感和新冠的症狀可以很像。防止掉流感有力於防疫。

4.現在美國回來確實可以考慮比較硬性的隔離,居家檢疫較軟性,如果可以更有拘束力一點應該會有幫助。比方說在醫院或是旅館,比較好管理。或是即使居家也要增強管理,比方說增加檢查的頻率,用個攝像頭看他是不是在家裡等等。當然也要看民眾的接受度。

5.台灣目前也在參加瑞德西韋全球臨床試驗,看起來副作用沒這麼大,使用過反應也不錯。

6.這幾天解隔離速度變快應該是因為前陣子海龜解隔離的時間差不多到了。年輕族群轉陰速度較快是我們預期中,年輕人抵抗力好,較多輕症。



2020.04.07 管制恐趨嚴 黃立民:事後補救不可能不傳染

老師連兩天受訪喔!小璧子好累XD

1.現在請清明連假期間去過擁擠景點的人自主健康管理,是種事後補救措施,有多少人去過也不知道。目前民眾警覺性高,和政府配合不錯,這個呼籲應該多少有效果。但也不可能只靠這個呼籲,就讓感染者不會感染給別人。

2.只有抓這11個地方會不會不夠?這本來就是補救的性質,其實只要群聚就要小心,抓11個地方或全抓都有道理。反正只是自主健康管理。

3.以後連假會怎麼做,大概會決定於這次有沒有出問題。若出現很多感染個案的話,管制可能會趨嚴。比方說人數管制,保持安全距離,關掉景點等。若看起來還好的話,就可能只是勸導和疏導。我們要再看一兩週才知道。

4.截至7日,華航CI011班機上共有10名乘客確診新冠肺炎,是否坐在哪些位置較危險??
飛機主要傳染途徑是飛沫和接觸感染,搭機時的手部清潔才是防疫關鍵,尤其是接觸傳染,乘客走路時可能會碰到他人的椅子,最危險的地方是洗手間,空服人員需要頻繁的消毒洗手間,現在應該都有提高了。冷氣口是在上方對你吹,和別人連接程度不是很高。怕飛沫的話就是全程戴口罩。

5.前七天病毒量會很快得高起來昨天問過了喔,同學。(以下略)

6.腹瀉的症狀要怎麼和其他疾病區分?
沒什麼特點可以區分,目前是掛著流行病學條件,才會特別去做篩檢。因為一般腹瀉的人也是很多的。我們現在是防堵階段,只是在社區網撒比較廣,希望多檢查一些。

(04b補充:只有一兩次,一兩天的腹瀉建議不需要太緊張,觀察一下)

7.有位五歲男童去東部玩,兩天發病社區型肺炎。有可能是新冠嗎?
新冠潛伏期中位數是五天,最短有2~3天,比兩天更少比較不容易。就算是新冠,這個男童不一定是在東部得的。

一般的社區型肺炎症狀上很難和新冠區分,新冠肺炎多半是雙側,肺炎X光或電腦斷層照起來肺炎的樣子可以幫忙區分,但也不是100%可以區分出來。此兒童當然還是可能是新冠,台灣目前只要社區型肺炎我們就可以篩檢。

8.香港研究發現病毒可以在外科口罩外層活7天,內層活4天,重複用口罩會不會有危險?
重複用口罩至少要消毒,比方說中央宣導的電鍋乾式消毒,可以把病毒殺掉,這樣勉強可以。在物資充分的前提下最好是不要重複用。記得不要用手碰口罩的外層,口罩戴一段時間外層應該視為汙染面。

9.外科口罩阻隔效果90~95%已經相當好了,連N95都只有95%。沒有100%,若100%你戴不久,非常難呼吸的。

10.義大利有發現60個捐血者中40個人都有病毒。台灣有驗嗎?

台灣目前沒有去驗捐血者,也沒有做一般民眾的篩檢。中央可以考慮未來要做這樣的篩檢,了解台灣大概多少人已經被感染過。

老師最後親切的和記者說掰掰~~~



2020.04.06  染病後7天病毒量最高 醫師:出門就是戴口罩

先說一下,標題不該下無症狀,不管有無症狀的感染者都測到病毒量七天最高。如同老師上次說的,輕症的病毒量不一定比重症的少,一般疾病越嚴重,病毒量應該越高,可是在新型冠狀病毒這點是不太成立。

1.目前看起來旅遊團只要有人確診這整團都高風險,最好每人都篩一下,每個都隔離起來。

2.新冠感染後前七天病毒量最高,病患在那個時候沒有什麼症狀,可以到處活動,沒戒心而疏忽防範措施,這也是這個病毒很容易傳播的原因。

3.這病毒不太怕我們第一線的免疫防禦,第一線防禦主要在前七天抵抗病毒,所以看起來這個病毒在第一週沒受到什麼抵抗,到了第7天時病毒量就衝到一個頂點,此時病毒的傳染力是非常強的;到了第7天~第二個禮拜之間,病毒量還是維持在高檔。之後才會慢慢降下來。

(04b補充:Nature期刊德國團隊在4月1日那篇除了七天病毒量高外,七天以後雖然還是測的到病毒,但已經無法培養出來,有可能已經沒有傳染力。而到14天的時後全部的人都產生了抗體。不過這篇只有9個案例)

4.台灣出現零星無症狀患者,截至6日統計達15例,讓人憂心恐怕會成為防疫破口?
旅遊史,症狀已經不可靠,有些人可能是輕症或無症狀,也怕無症狀患者將病毒遺留在環境中,如果大家只要一出門,跟人接觸就要把口罩戴起來,不管你是有無症狀或是有無生病,這樣是目前來說最安全的做法。

5.對於德國十人一組醫護人員篩檢測PCR的感想:
我們可以考慮對醫護人員定期去篩檢抗體。這有兩個目的:過去這段時間多少人已經暴露過病毒被感染。知道哪些人是安全的,照顧病人不會有問題,即使暴露也不用隔離了。定期去篩檢醫護人員抗體也對於整個社區疫情的判斷有幫助。

其實如果有些血液檢體,也可以測測看社區中有多少比例有抗體了。這對於制定防疫政策也會有幫助。

6.晴明連假後會爆發嗎?有人說4月10日記者會就會見分曉?
收假後14天內慢慢就會知道這波的影響。有些人是3~4天就會發現,如果有此現象就要很小心。目前國內戴口罩比例還是非常高,所以相對上防護網還算可以,如果我們運氣好的話,這一波連假的群聚衝擊就不大。不過這樣連假的群聚還會一再發生,將來還是會有新的問題。

7.澳洲研究團隊最新發現,過去用於治療疥瘡等寄生蟲感染的藥物「伊維菌素Ivermectin」,可在48小時內清除新冠病毒RNA。
這是完全的體外實驗。還沒用在人身上。這是治療寄生蟲的老藥,滿安全的。原理是讓病毒蛋白質無法進入細胞核,無法完成生活史,不能繼續繁殖。這被認為是很有潛力的新藥。這有待臨床試驗來証實。

8.有消息指出瑞德西韋僅對一半病患有用且有副作用?
其實目前資料沒有完全公布,要等完整資料發布才最完整。
現在有兩三個藥,將來可能互相搭配一起使用,很短幾個月就找到幾個有潛力的藥可使用,已經比當年SARS時好多了。

9.其實很多外商已經居家上班了。遠距上班,隔成兩班制,分時段上班下班都是可以做的,也是一種拉開社交距離。這對防疫都是有幫助的。



2020.4.2 傳民眾搶買羥氯奎寧防新冠 黃立民:指示用藥不能亂吃

1.台灣已五死,有三例用過羥氯奎寧治療但還是不治,到底有沒有效?
你要看用藥的時機,還有他疾病已經進展到什麼程度,才開始用奎寧,如果他越早用效果會越好,另外還要看這個人本身免疫力,有沒有慢性病,這個都會影響到治療效果。

2.所以像這五例有慢性疾病,即便用羥氯奎寧、瑞德西韋都不一定會有存活嗎?(這位記者你問的很驚悚喔。)
所有藥都不是百分之百的呀。總有一個治癒率。臨床試驗上通常會選狀況較好的病人,且給藥時機一致,所以實際臨床上使用往往沒有在臨床試驗看到的效果那麼好。

(04b解讀:臨床試驗常會選沒有太嚴重慢性病或病況太嚴重的病患收治,因為需要去除各種可能的干擾因子,來觀察一個藥物到底有沒有效。已經非常嚴重的患者可能給什麼藥都回天乏術,會看不到藥物的效果。如果太多慢性病,如果使用過程有異常症狀出現,很難區分到底是原本慢性病惡化還是藥物的副作用)

3.輕症用羥氯奎寧,重症用瑞德西韋?
目前我們指引沒這樣寫。要使用哪個藥要考慮效果,安全性,藥價等等因素。
現在瑞德西韋還沒上市拿不到,所以只能先使用羥氯奎寧。未來如果都可以拿到了,治療指引就會再修改。通常會把效果較好,安全性較佳的藥放在第一線。

4.兩個藥有什麼差別?(同學你上一堂翹課!)
兩者抗病毒機轉不同。
羥氯奎寧是讓病毒進細胞後沒辦法釋放出來。
瑞德西韋是抑制病毒繁殖時需要的酵素。

後者外國產,供貨少,前者台灣有原料廠,每年供給1千萬顆,所以我們不太擔心他會缺藥。
韓國有在做奎寧預防的臨床試驗。但這一定要由醫師處方。不要自己亂吃。

奎寧主藥的副作用是心律不整,所以你自己本身心臟不好,或者還在吃別的藥物,會造成心律不整的藥,你就不要再吃奎寧,免得真的產生心律不整,會危及生命。

5.中國研究發現,有輕症病患排毒期達49天,其他病毒不是應該重症病毒才排比較久嗎?
這個新型冠狀病毒是有很多例外的,輕症跟重症的人比起來,輕症的病毒量不一定比重症的少,一般疾病越嚴重,病毒量應該越高,
可是在新型冠狀病毒這點是不太成立。

再來你排毒期久不久,跟你的疾病嚴重程度也沒有什麼差別。你可以很輕微然後排很久,嚴重的不一定排很久。
重症的有種情況是免疫力把病毒殺得太乾淨了殺太兇了,病毒很快清乾淨但肺部破壞太厲害。

這病毒就是很特別,傳統一些病毒的觀念,放到新冠上常常不適用。

6.很多已經恢復者現在還無法出院,是否是因為這樣的因素?
對,因為我們要三陰才解隔離。很多人已經住到沒事幹了@@

7.新冠的重症危險因子和流感很像,就是年齡,慢性病,肥胖,抽菸等等。慢性病也要看是怎樣的慢性病,有幾種,控制得好不好。
比方說腎臟病需要透析,會比肝病嚴重。慢性肺病一定是最嚴重的。

8.奧捷團可能是暴露到比較大的病毒量,不是很確定是否是病毒株的關係。病毒株外,暴露病毒量也很有關係。

9.我們19例重症中有1例是二十多歲,是不是沒有慢性病也可以重症?
造成重症是機率問題。感染人數多一定會碰到呀。較年輕的人是重症機率低,並不是不會發生。即使健康年輕人還是可能重症。傳染病是最好不要得,而不是得了看你會不會變重症。

(04b:民眾和新聞媒體非常難理解機率….看到兒童年輕人重症就會把它無限放大….)



2020.3.27 對新冠的抗體不代表有免疫力?新冠病毒疫苗是否會有效?

今日防疫記者會值得紀錄的問題:從缺。改播黃立民老師共筆!

1.張P表示:「病人血中已經出現了抗體,可是上呼吸道還有病毒。」請問這代表什麼意義?
第一,代表新冠病毒在人類呼吸道細胞繁殖的非常好。
第二,代表人類的免疫反應上來比較慢
第一線的免疫反應大概一周會出來,效果不太好。
第二線的免疫反應大概二周會出來,看起來只有抗體先出來,其他的T細胞上來的不是很完整,所以病毒還沒有被清除。

抗體是清除細胞外的病毒要清除細胞內的病毒需要靠T細胞淋巴球。T細胞的反應似乎要更多的時間才能上來。

2.外界質疑新冠病毒十分狡猾,未來研發的疫苗是否有效?
其實目前對於疫苗還是樂觀的。目前覺得要要做出有效的疫苗應該是做得出來,比較擔心的是副作用。之前冠狀病毒的疫苗曾發生過雖可抑制病毒,但會產生更嚴重的疾病。我們比較怕的是這個事情。目前的臨床試驗也是主要要觀察這個,只要沒有疫苗引發的嚴重疾病,就可以成功研發疫苗。

3.最近有兒童案例。到底重症死亡率高不高?
上一堂課有問過了。去補課。(小於一歲要小心,其他多半是輕症)

4.英國研究肥胖是重症的因子?
肥胖是不利於免疫力的。這是早就被證實的,比方說流感,體重過重的人一定要打流感疫苗。

5.現在的居家檢疫夠不夠?
現在已經很嚴格了呀,到目前為止這個策略是成功的,台灣目前就靠這樣守住了。下一波要小心清明節。

6.外媒踢爆,捷克向大陸採購了15萬份的武漢肺炎快篩劑,檢測錯誤率竟然高達80%?
剛開始快篩為了搶時間,一開始可能準確率不夠好,品質不一致。越後面上市的應該會改善。

研發快篩台灣腳步最快的是中研院,也有一些民間公司。但準確率不知,因為我們缺乏個案來驗證快篩的準確率和敏感性,快篩研發恐怕陷入瓶頸。

核酸檢查台幣約1500,快篩約400~500,時間是4~5小時和20分鐘的差別。

7.病毒感染原則上是盡早投藥比較好,讓病毒量不要上來。目前就是羥氯奎寧(hydroxychloroquine)還有瑞德西韋(remdesivir)看來效果最好,副作用不大。其他藥副作用較多,效果也較差。
兩者抗病毒機轉不同。
羥氯奎寧是讓病毒進細胞後沒辦法釋放出來。
瑞德西韋是抑制病毒繁殖時需要的酵素。

有人認為瑞德西韋效果好一點。但瑞德西韋侷限在臨床試驗你拿不到,你要大規模使用只有羥氯奎寧。他以前一顆NT2元,現在已經都買不到了(老師偷笑)。



2020.3.24 年輕人別鐵齒 黃立民:染疫仍可能肺纖維化
今天防疫記者會,值得紀錄的問題:從缺。
肺纖維化的問題拿來問黃立民老師了,所以改播黃立民老師共筆!

1.關於兒童被感染?
隨著報告變多,發現兒童受感染並不少見,義大利的報告甚至顯示年輕人得病的風險和成年人是一樣的。(我不是很確定這年輕人指的是多年輕的,我得去找一下資料)

兒童感染通常比較輕微,只有一個例外:一歲以下的幼兒被感染後,比較容易進加護病房。

2.之前以為年輕人輕症多,但事實上年輕人也有可能重症和肺纖維化嗎?(第1次陷阱題)
是有可能啦,但機率比成年人和老年人低很多。唯一比較顧慮的是一歲以下。(閃過)

2.腹瀉也可以是兒童新冠病毒的症狀之一,是否比例比成人較高還不是很確定。

3.兒童當然有可能彼此感染,感染大人,阿公阿嬤。幼兒園的防疫很困難,小朋友也不太洗手,從腸病毒的經驗看來就知道了,可能還是要停課。

4.失去味覺嗅覺:目前並沒有正式論文,但有許多有公信力的媒體報導。有些人這是他唯一的症狀,病毒在鼻咽部,口腔或舌頭繁殖,可能是破壞了受體或末梢神經,造成感覺傳不進去。據說韓國有報告兩成的人或多或少有這樣的症狀。會不會恢復目前不清楚。這會變成一個有用的線索,建議指揮中心要回頭去問目前所有確診的病人,把台灣自己的資料建立清楚。

5.新冠病毒一開始病毒量就很高,傳染力就很強。和很多病毒不一樣。很多病毒是症狀嚴重時病毒量才高起來。

6.十八歲以下重症比例比較低。十八歲以上年紀越大,重症比例就越高

7.現在是發現說年輕人也會有肺纖維化的問題嗎?(第2次陷阱題)(這次逃不掉了😱)
年輕人只要剛開始病的很嚴重的話他還是可能有肺纖維化的。會不會肺纖維化和剛開始的肺傷害程度和發炎程度是有關的。如果肺部傷害的很厲害,肺發炎很厲害的話,這個肺就有可能肺纖維化。一開始的病情是第一個決定因素,年紀是第二個決定因素(越年長越容易)。

8.肺纖維化之後是不是會造成未來運動全部都會喘且容易感染?
肺部纖維化就是肺有一部分失去功能,成年人肺不會再生,減少了一部分的肺,肺功能會受損,對運動的耐受性就會變差,可能會讓你更容易被其他細菌病毒感染。這些人是要特別注意保養的。

04b解讀:我其實已經看開了。基本上我已經接受了”不妨一些台灣的防疫刁民,就讓他們覺得自己有可能肺纖維化,還有助防疫”的說法。看看那些居家檢疫出來趴趴走被罰100萬的新冠北七!對很多人來說,機率不重要,對他來說就是1或0,可能或不可能的問題。我懶得多解釋了。那就這樣吧!下課!



2020.3.18  病毒可能開始適應上呼吸道?應高度警戒所有境外移入者

1.國外研究,新冠檢測採鼻腔比喉頭好的看法?
本來我們認為這個病毒喜歡下呼吸道,所以採痰液體應該比較好。但後來發現採鼻子的檢體陽性率很高的,大概到六七成。猜想這個病毒應該是開始適應上呼吸道了。目前台灣還是採口咽部比較多,將來採檢位置是否要改變要看指揮中心的決定。

2.台灣目前防疫最大的問題是境外移入,我們一般防疫的原則是每個地方都是有問題的,現在當然是歐洲最嚴重,但像東南亞,南半球也都有問題。目前應該所有境外移入的人都要掌握,應高度警戒所有境外移入者。

(舉手:老師我覺得美國也要注意)

3.有報導說A型血型比較容易感染,O型比較不容易?
這只是單一的研究,個案數不多,找不到學理上的根據,對臨床上防疫幫助也不大。你總不能說O型血型都不怕,A型血型的都去躲起來。

(O型的04b表示欣慰。老師我建議A型男性年長者都去躲起來)

4.從數理模式推估,輕症或沒被診斷出來的患者疫情貢獻比是八成,有症狀的人只佔了兩成,這就是這個病毒很難預防的原因。

6.八成的人是輕症,就已有傳染力,要怎麼防堵?
只能衛教有症狀的人或是有感染風險的人把手洗乾淨戴口罩,不要把病毒散佈到環境,自己沒有自覺的話就很困難。

7.適應上呼吸道,是否意味新冠病毒傳染力更強了?
他現在已經很強了,新冠感染力已經不輸流感病毒,流感病毒是公認已經經過一百年我們人類無法對抗的病毒,疫苗效果只是中等而已,每年都有5~10%的人還是會感染。他和流感一樣厲害對我們就很吃力了。

8.鎖國通常是一個固定時間內你想達到一個目的。國外鎖國目的是是兩周內不讓外國人進來,把手清出來,把國內的情況做一個清理。如果全世界的人都同步在家裡躲14天不和別人接觸,這個疫情是可能會停掉的。可是要全世界同步。全世界等於都在鎖國了,境外移入的成分在一個月內應該會慢慢降下去,一個月後就不知道了。



2020.3.12  歐美接下來兩個月很嚴重 南半球下波爆發區
1.針對有報導武漢第一線醫師針對死亡病患研究發現,病毒對人體損害就像SARS加上AIDS愛滋病。
老師回:SARS的傷害主要是肺部,造成肺部的呼吸衰竭,然後肺部組織的破壞,甚至纖維化。這在新冠也有觀察到。愛滋病毒則是感染淋巴球,所以淋巴球數目會減少。目前看起來,很多病人最剛開始,他最主要的表現也是淋巴球快速下降。所以這兩個病毒的一些特徵看起來都有的。

04b補充:這個新聞我想老師沒有講的太清楚,這報導寫的是發現部分康復出院的重症病人,發現這些人血液中的淋巴細胞指數並沒有恢復到一般濃度,顯見它們的免疫系統並無完全恢復。老師回答的是病人一住院有發現許多人淋巴球有下降。這是兩件事。

基本上淋巴球下降在許多的病毒感染最開始都觀察得到,這不是新聞。至於淋巴球在出院後恢復的狀態,需要看後續研究。但形容成像AIDS愛滋病,就只是想恐嚇你騙點閱率的說法了。

肺纖維化的事情,我之前有詳細討論過了。請參考

2.針對美國最新研究指出,病毒在室溫下最長可以存活五天以上,德國研究甚至長達九天,尤其紙張、塑膠物品,最有可能造成間接感染。
老師回:德國報告是目前最久的,9天需要在比較適合的環境才可能。一般我們都估2~3天到4~5天,是比較合理的範圍。

基本的原則是碰到東西碰到環境要洗手,不要去煩惱這個東西這個環境有沒有病毒,因為你無法判斷有沒有,你也看不見。所以有良好習慣最重要。摸臉,吃東西之前,離開一個不熟悉的區域之前都要洗手。這是基本的衛生習慣養成好,你的風險就會降低很多。

3.目前新冠病毒還沒有突變很嚴重。病毒要突變主要有兩個壓力:藥物還有免疫壓力,目前沒有藥物,然後感染者身上都沒有抗體所以沒有免疫壓力,病毒沒有遇到壓力就不需要突變。

4.WHO宣布全球大流行,策略就不是防堵了,而是減災。現在全世界還能夠有條件做防堵的國家已經不多了,台灣是其中一個,因為我們前一段防堵非常好,因為我們是個海島。但如果全世界每個國家都感染,你怎麼防堵呢?你讓全世界人都不能來,你也都不出國嗎?所以可能要準備從防堵轉成減災的階段了。

04b補充:很難像以色列那樣的鎖國。減少傳播的速度,加強減災救治重症,是下一階段防疫目標。高危險群是中高年齡層、免疫力不好、抽菸、慢性病這些人。

5.歐洲人的習慣可能也是適合這個病毒傳播,而且歐洲天氣又偏冷,然後歐洲人不喜歡戴口罩,他們有些社交的儀式是會讓人跟人親密的接觸,都有利於呼吸道病毒傳播。

6.下一個大流行是哪個國家?有人說是美國?現在已經在流行了呀,預測歐洲、美國接下來兩個月都會很嚴重,會一路往上跑,然後下來一點。其實沒有一個國家可以逃掉的啦,再來可能就往南半球跑,當北半球真的進入夏天的時候,北半球可能會少一點,可是南半球開始又會增加。

7.有中國醫師說病患出院後可能會變成類似於B型肝炎病患一樣,長期與病毒和平共存?
目前認為不會永遠存在呀,也沒有造成和平共存的狀態,而是一種排泄比較久的狀態,最久有人說到一個月以上。但這是少數,多半人是三周左右就沒有病毒了。



2020.3.10 疫情何時趨緩?境外返台人員都是挑戰

1.越來越多國家都有病毒了,從現在開始可說從任何一個國家回來的旅客或國人,對防疫都是挑戰。希望國外回國的人14天內可以勤洗手,戴口罩,不要汙染社區。即使身體健康也應戴著口罩,因為可能是輕症或無症狀感染,還是有機會傳染。這要一路要落實到疫情走下坡為止。
(04b補充:有些國家可能有蓋牌問題,報告數字不一定能反應當地狀況。此外在機場就有機會遇到各國旅客,都有可能被傳染。所以老師的建議是不管旅遊建議還有是不是疫區,只要是國外回國者,都請自主健康管理14天)

2.中國疫情是否有趨緩?不是非常清楚。雖然通報數字減少,中國專家也有觀察到疫情不像他們想像這麼樂觀。學理上要在五六月結束不太容易,中國的省份太多了。

3.病毒北半球南半球來來回回的循環,就是所謂的流感化。北半球冬天就在北半球,北半球夏天就往是冬天的南半球跑。很多專家都擔心新冠會流感化,因為流感病毒的很多特性他都有了。

(04b補充:推薦閱讀西班牙流感 1918年流感大流行 別小看流行性感冒!

4.疫情能否趨緩已經不僅是中國的問題了,因為太多國家都有大流行或開始有個案了,中國的危機也還沒解除,所以每個國家回來的旅客都有危險。

5.記者問到菲律賓是否是東南亞下一個爆發的國家:東南亞每個國家都有危險,如果這個國家平常就會流行一些其他傳染病的話,表示他的防疫體系沒有非常穩固。因此遇到新冠也可能會爆發社區感染。

6.捐血是否可傳染?有人測過,病毒量不高。但理論上是可以的。捐血中心應該要設計進SOP,比方說有呼吸道症狀或是回國兩周內不要捐血。未來可能會放進血庫的篩檢之中。

7.疫情要確定能結束應該要等到安全有效的疫苗上市,一切順利最快可能1~2年。但剛上市可能會產量不足,無法給所有人類使用。要足夠應該要再1~2年。

(04b補充:所以一個國家最好要有自製疫苗的能力,否則即使先進國家做出疫苗,也可能不會在第一時間賣給你)

8.五六月疫情要能趨緩的國家,應該是前面已經流行一大波的國家,感染到一定程度。還在爬升階段的國家,以目前的防疫手段要趨緩,需要花很多時間和精力。

9.記者重複問L型S型的問題:略。同學你上次沒有來上課喔!



2020.3.5  新冠病毒演化出L和S兩個亞型的意義?
我對於近日有報導新冠病毒演化出L和S兩個亞型的新聞很在意,所以來整理一下。

背景:
1.中國科學院於3月3日發表論文《關於新冠病毒的起源和持續進化》,對全世界各地上傳的103個新冠病毒全基因組進行分析,發現新冠病毒已經演化出L和S兩個亞型。103株中101個屬於這兩個亞型。

2.許多侵襲人類的冠狀病毒來源都有可能是蝙蝠。S亞型和蝙蝠的冠狀病毒在演化樹上更接近,預測S亞型是相對較古老的。L亞型則比較新。

3.從佔比上看,L亞型更為普遍達到70%,S亞型佔30%。

4.以時間序來看,L亞型則在武漢爆發的早期階段更為普遍,而L亞型的發生頻率在2020年1月初後有所下降。

5.根據以上發現,作者推論,人為的感控措施干預可能對於L亞型有了壓制的效果。雖然他是比較新的病毒,猜測毒力還有傳播力可能都較高。

S亞型比較原始,毒力還有傳播力可能較低,但因為受到的選擇壓力相對較弱,後來反而比例比較多。

黃立民老師:
1.新冠病毒是RNA病毒(相對於DNA病毒,RNA病毒比較不穩定),一直在傳播的過程中會產生變異。

2.L和S兩個亞型是一個胺基酸不同,這似乎會改變傳染效率和疾病嚴重程度。

3.一開始是傳染效率比較高的,疾病嚴重程度比較高的L亞型佔優勢。但後來這變成劣勢,因為這種病人很容易被辨識而隔離起來,就不容易傳。

4.一旦人為介入,比較低調的S亞型反而佔優勢(傳染效率比較低的,疾病嚴重程度比較低的)。S亞型傳得稍慢,臨床上比較安靜,症狀比較輕微,目前就變多了。

5.目前突變的位置不在PCR偵測/藥物或疫苗研發的重要位置上面。

小璧子補充:
1.其實S亞型和L亞型到底傳染效率和疾病嚴重程度怎樣,是作者的猜測。這篇研究其實沒有結合流行病學和臨床資料。這完全是推論。

2.我個人的推測:我同意L亞型疾病嚴重程度可能較高,這可以解釋武漢一開始看到的高致死率,然後出了武漢很多地方致死率似乎就沒這麼高。

但我會猜測S亞型傳染力不一定比較慢。輕症多無症狀多讓他更容易傳播,讓他在武漢封城前被諸多輕症者帶出武漢,散到全世界。

3.世界各國流行的亞型很可能也有所不同,可能可以部份解釋為何在伊朗,義大利的致死率較高。

4.這麼短時間病毒就變異了會令人擔心。你可能會擔心,會不會在台灣流行的病毒株忽然又變成疾病嚴重程度高?

生命會找到出路。長久看下來,病毒通常會往和人類和平共存的方向演化,這樣的病毒才容易常存在人類世界。如果太毒的,宿主太快就住院被隔離甚至死亡,病毒根本傳不出去。這點倒是不用太擔心。

論文在此,有興趣可以去看原文
On the origin and continuing evolution of SARS-CoV-2

新聞報導
武漢肺炎病毒 演化兩種亞型// L型更會侵略 感染率7成
這個標下錯了,他不是感染率7成,這會引人誤解。文中的70%是指這篇論文所分析的100多個病毒株中,L亞型佔了七成。



2020.3.2  新冠病毒株變異恐影響疫苗研發,對藥物影響有限
#關於PCR檢測:
1.PCR本身的敏感度不是100%。雖有病毒但不夠敏感,PCR就會是陰性。另外要看採取檢體的方式,比方說採到比較差的檢體或是下呼吸道才有病毒,但你採上呼吸道就採不到。

2.第一代的PCR檢驗方式還有待加強,還可以再好一點。

3.PCR一次檢驗偽陰性大約30%,兩次9%,三次3%,三次這樣做錯的機會就很低了,目前的極限大概就這樣子。

4.復陽的意義?大部分復陽病毒量是不高的。傳染力也不高。現在觀察到病人3~4週都有可能測到病毒,所以回家後還是要勤洗手做健康管理。

5.復陽對於感控可能也是壓力,因為意味需要把病人隔離更久。

#關於病毒變異:
1.病毒變異會朝著增強傳染的效率還有致病的能力這兩個方向。

2.病毒變異的位置如果變到PCR偵測的序列,那這個PCR就會測不出來。目前全世界都很即時的追蹤病毒的序列,這可以很快的修正。

3.病毒變異如果是對疫苗針對的位置變異,這就會影響到疫苗的開發,疫苗就需要改變。
(p.s.這就會讓疫苗生產所需的時間拉更長)

4.目前最有效的藥物(指瑞得西韋)是針對酵素,這個酵素比較不容易變異。

5.新冠是一隻演化得非常成功的病毒,很適應人類,讓人類得病輕症甚至無症狀且還可以傳染,這樣就非常難防治。

結論:全世界應該沒有哪個國家會躲過這波流行。案例很少的國家你要小心他是真的少還是沒有去偵測。



2020.3.1  封院基本上是錯誤的行為
1.院內感染中,清潔人員被汙染的環境感染在很多之前的事件中都發生過。也因為這些人皆受到的訓練比醫護人員少,警覺性會比較低一點。

2.醫院的超級傳播者是個相對名詞,決定於醫院感控措施做得好不好,若不好,很多人都可以變成超級傳播者。台灣的醫院感控措施算是相當落實,可能會有小的幾個人的傳播,但要出現一人感染10人以上這種大規模的不太容易。

3.封院基本上是個錯誤的行為,比方說SARS時的和平醫院還有鑽石公主號上都是封院的結果。非常的不智,就是強迫裡面的人受到感染。最好的方法是要把所有人都搬出然後環境清消,不能把他們留在原本的環境。

4.社區感染的定義其實有很多種,不必拘泥於定義,我們只要知道台灣的確有人在社區被感染了沒有錯,小規模的社區傳播似乎也有了。

5.院內感染其實是反映著社區感染,當社區感染到一個程度,才會滿到醫院來,出現院內感染。病人因為別的病而住院,但一週後發現這人竟然有帶病毒,這反映社區得到感染的人慢慢在增加了。

6.出現院內感染也代表醫院感控措施出現漏洞,然後又有機會傳回社區,有點像滾雪球。這是個警訊,表示疫情已經往一個臨界點在走了。
(p.s. SARS時的和平醫院還有台大急診,日本這次新冠的和歌山濟生會有田醫院還有相模原中央醫院皆是例子)



2020.2.18 新冠肺炎高峰期已到?不太可能。
1.新冠病毒在人類上下呼吸道都適應良好。進入肺部細胞的能力,受體親合度比SARS高,在肺部繁殖很有效率。進入上呼吸道的量也多 利於散布到環境。結果就是傳染力強,臨床重症表現也不亞於SARS

2.SARS對肺的破壞有部分是自己免疫系統造成的,這部分比較容易用藥物控制。但新冠對肺的破壞是病毒本身,就比較困難。

3.類似SARS應該也會造成或多或少肺部纖維化,肺炎都會。

4.有七八成都是症狀不嚴重或是根本沒症狀,但還是會從呼吸道排出病毒,這點其實和流感是一樣的,很難防堵,傳染效率高。

5.SARS不發燒不會傳染所以容易防堵。

6.新冠病毒可在環境中存活2~3天,還有5天或9天的說法。在低溫環境在某些環境可以存在久一些。

7.口罩大概使用4~8個小時就已經失去擋飛沫的效果了,還是建議單次使用。

8.當全人口感染到一個比例,病毒就傳不出去,過了高峰期往下掉。防堵疫情,會讓高峰期延後,但下來的也慢。最悲觀的估計是新冠會世界傳一圈,全世界一半人口都感染過才會停下來。目前很難估計到底何時會過去,大概再來兩三個月都不會真的過去。

9.病毒不知道會往哪一邊變化,往重症變化或是往輕症變化,也許不同區域流行的新冠也不一樣。減少病毒的散布突變的機率越低,產生更強病毒的機率就會下降。

10.高峰期不太可能已經到了。還有很多國家根本沒有個案發生,中國還有很多省分案例少,目前說高峰期已過過度樂觀。

11.關於日本對無症狀感染者要不要關這麼久的問題: 醫療負擔到一定程度時,給病人正確衛教讓他回家隔離,不要關這麼久,是隨疫情演變可能要採取的措施。


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