新冠肺炎（武漢肺炎）出了中國之後的致死率到底為何，是一個大家都在睜大眼睛看的重要數字。現在WHO已經宣布新冠全世界大流行，在許多國家都已經有了尚稱足夠的案例，的確是一個來分析的好時間點了。正好公衛專家陳建仁副總統在3月11日發文討論了這件事情，我就從陳副總統的發文來講解，也說說我個人的解讀吧！怎麼解讀義大利致死率如此高？韓國為何如此低？大家快來上流行病學課了！
2020.3. 23 武漢肺炎發生率、致死率與病毒檢驗陽性率的相關分析
2020.3. 19 武漢肺炎病毒檢驗的國際比較
2020.3.11 武漢肺炎發生率與致死率的國際比較
2020.3.24最後更新
2020.3. 23 武漢肺炎發生率、致死率與病毒檢驗陽性率的相關分析
武漢肺炎全球大流行，帶給全人類相當大的恐慌與憂慮，以及生活上的限制與不便。很多人都盼望能夠早日脫離瘟疫的死蔭幽谷，恢復正常、平安、喜樂的生活！
目前各國疫情仍處在上升的階段，武漢肺炎肆虐的緩和，至少還需要兩個月的時間。目前各國都努力利用病毒檢驗，來加強發現確診病例，予以適切的隔離治療。只是各國病毒檢驗的對象並不相同，有的進行普遍檢驗，有的加強檢驗密切接觸者和高風險族群！
在3月19日，我們分析了官方公布病毒檢驗數超過15,000人的國家的受檢陽性率。陽性率越低，代表受檢者涵蓋越多未感染者。臺灣的每千受檢者陽性率排名最低的第三名（5.0），僅次於阿聯酋（0.8）和俄羅斯（1.2），如附表所示。中研院基因體研究中心的楊懷壹副主任，和我進一步分析這13個國家的武漢肺炎發生率（incidence rate）和疾病致死率（case-fatality rate）。臺灣每十萬人口發生率是0.45，排名最低的第二名，僅次於俄羅斯的0.14。
04b解讀：這裡我覺得有個要說明的地方，我很同意這個陽性率越低，代表受檢者涵蓋越多未感染者，但發生率這裡就不太能直接這樣比大小了。有些國家輕症就刻意放掉不檢驗了，所以他檢出來的陽性患者數不能直接這樣除以人口換算為發生率，這會低估的。比方說日本的發生率我想肯定是比表上的0.76要高很多才是。此刻的日本，怎麼可能和台灣每十萬人口發生率差不多呢？
進一步分析病毒檢驗陽性率和疾病發生率的相關性，如圖1所示，病毒檢驗陽性率越高，武漢肺炎發生率也越高，相關係數高達0.71，呈現很顯著的相關性(P=0.007)。值得注意的是法國、比利時與南韓的發生率，都在每十萬人口16上下，但是每千受檢者陽性率卻有很大的差異，以南韓27.9最低、比利時80.9居中、法國167.4最高！這顯示南韓和比利時可能檢驗了較多未感染者；而法國可能檢驗了較少未感染者。
04b解讀：這個圖的橫軸是確診數/PCR檢查數，縱軸是確診數/總人口數
所以去算這兩個數字的相關，不是會變成PCR檢查數和總人口數的相關嗎？這點我實在絞盡腦汁看不懂呀。
我覺得下的結論不應該是病毒檢驗陽性率越高，武漢肺炎發生率也越高
而應該是總人口數越高，PCR檢驗數也越高…..（而這一點其實不是很有意義）
圖2是武漢肺炎的發生率與致死率的相關性分析，兩者之間並沒有顯著相關！雖然義大利的發生率和致死率都是第一名；但是英國的發生率低而致死率高，可能受檢陽性者以重症感染者居多；而挪威的發生率高而致死率低，可能受檢陽性者較多是無症狀和輕症感染者。法國、比利時與南韓的發生率相近，但是每百名病例致死率卻是南韓（1.1%）與比利時（1.2%）低於法國（3.4%），顯示法國檢驗陽性者的重症占比，高於南韓與比利時！
在每十萬人發生率接近1的臺灣，只有零星無法追溯感染源的確診病例，不做普檢，而是加強密切接觸者及高風險族群的病毒檢驗是合宜的、有效的、而且符合成本效益的！在發生率偏高，絕大多數病例無法追溯感染源的國家，才有必要採取普檢。但是採行普檢的國家，必需很慎重地告知檢驗陰性者：「即使今天檢驗結果是陰性，明天仍有可能轉陽，必需作好自主健康管理！」
04b解讀：發生率與致死率的相關的話，理論上我們可能期待看到發生率越高的地方，越可能有醫療崩壞，所以發生率越高，致死率也隨之上升。但如同我前面分析的，有些國家的發生率是蓋牌被低估的，如同英國和日本。因此就看不到這兩者有相關。
2020.3. 19 武漢肺炎病毒檢驗的國際比較
國際媒體報導，英國雖然大幅提升武漢肺炎的防疫作為，但是仍然維持只對重症者檢驗病毒的策略。另有報導指出，中國自3月20日開始，將不再檢驗疑似病例的病毒！
現階段武漢肺炎的防疫措施，必需盡早確定疑似病例的診斷，以及積極追蹤密切接觸者是否感染。這兩項工作都要採取喉嚨或鼻咽檢體，進行武漢肺炎病毒的檢驗。不作病毒檢驗，不僅難以妥適照護病人，更無法確認密切接觸者的感染，會嚴重影響防疫工作的成效！
有人單純以檢驗病毒人數，或是每百萬人檢驗率來作國際比較，這是不合宜的！在感染人數最多的國家，檢驗人數當然就會最高，但是並不表示這個國家的檢驗病毒個案涵蓋了重症、輕症或無症狀感染者！
不同國家的病毒檢驗政策都不相同，有些只檢驗重症者，有些連輕症或無症狀者也檢驗。前者的每千受檢者陽性率，自然會遠高於後者。換句話說，陽性率反映了病毒檢驗的涵蓋率！
根據《維基百科》的各國官方統計資料，在病毒檢驗人數超過1.5萬人的13個國家當中，臺灣的陽性率（5.0）是最低的第三名，僅次於阿聯酋（0.8）和俄羅斯（1.2）；而義大利（202.8）和法國（167.4）則是陽性率最高的國家！這顯示台灣、阿聯酋、俄羅斯的受檢者，涵蓋很多輕症和無症狀者；而義大利與法國的受檢者，大都以重症者為主。而檢驗人數最多的南韓，每千受檢者陽性率是27.9！換句話說，臺灣的檢驗涵蓋率還高於南韓！
至於大家都很好奇的中國和伊朗，並沒有官方資料列在《維基百科》當中，只有中國廣東截至2月20日為止的不完整資訊！資訊的不公開，讓這些國家的疫情仍然蒙著一層紗，毫不透明，令人遺憾！
以上為武漢肺炎病毒檢驗狀況的國際比較表 (僅列出檢驗人數>15,000人的國家。資料來源：Wikipedia, “COVID-19 testing”2020-3-19 12:00)，請大家參考。
這是陳建仁副總統臉書在3月11日的發文：
武漢肺炎發生率與致死率的國際比較
世界衛生組織(WHO)對於國際武漢肺炎的統計表，只列出各國發生數和死亡數，而未考慮各國的人口數，因此在評估各國發病的風險時，就會產生偏差。最好的比較數據，應該是確診病例發生率，它是指全人口當中，有多少人得到該病毒的感染。它的分子是經病毒檢測陽性者的人數，分母是全國的人數。
如表1所示，各國的武漢肺炎每十萬人口發生率，以義大利、韓國、伊朗、中國最高，都大於5；而以日本、美國、臺灣最低，都少於0.5。
04b補充：陳副總統說明的也是最近阿中部長有解釋的，在決定旅遊警示是否需要升級的時候，不是看確診案例的絕對數字，需要考慮當國人口的因素。發生率（英文：incidence rate）在流行病學中是指一定時期內特定人群新發生某一疾病的比率，可以用來測定發病風險。這樣來比較用每十萬人口有幾個確診病例，表上是從高排到低。
各國確診病例數的多寡，除了和人口數有關，也受到病毒檢驗涵蓋率的影響。只對重症病例才做病毒檢驗的國家，確診人數就會相對減少，發生率也會偏低；如果對所有接觸者，無論有無症狀，都進行病毒檢驗，確診人數就會增多，發生率也會偏高！一個國家一旦修改病毒檢驗對象的條件，譬如只檢驗重症者，就會使得確診病例數，在短時間內大幅下降；但是，疾病致死率卻會因此而上升！
疾病致死率（case fatality rate) 是指確診病例當中，有多少人因該疾病而死亡。它的分子是死於該病的人數，分母是確診病例人數。如果納入致死率分析的病例，僅限於重症病例，當然致死率就會偏高；如果還包括了輕症或微症個案，致死率就會下降很多！
04b補充：1.比方說日本。從2月中之後聚焦在重症，輕症不會逐例診斷，有所謂的蓋牌之說。因此確診人數較少，其發生率就低了。但看其死亡率落在偏高的2.1%。這反應了大量輕症沒有被抓出來，此時發生率其實已經無法準確反應在該國社區中的發病風險。
日本3月11日時點除了包機和郵輪：確診566人。其中42例無症狀，26例重症（4.6%），14例死亡（ 2.1%），103人已經出院。
2.再比方韓國，死命的卯起來驗，對所有接觸者，無論有無症狀，都進行病毒檢驗，確診人數就會增多，發生率自然偏高且比較反應真實數字。如此在計算致死率時因為分母含有許多輕症，因此致死率就會下降很多，其實這才比較接近真實世界的狀況。韓國的致死率因此落在偏低的0.8%。
最極端的例子就是鑽石公主號郵輪上。全船的人都一併檢驗，抓出了一半無症狀感染的病例，一個都沒漏掉，這可能更接近真實世界的狀況。
3月11日時點的郵輪：696人，其中327人無症狀（47%），19例重症（2.7%），7例死亡（ 1%），357人已經出院。致死率是1%。
3.陳副總統沒提到，如果有國家（我不確定有沒有）只採檢輕症，但沒有像2月中之後的台灣一樣開始去撈因為不明原因肺炎（排除普通細菌還有流感）是否是新冠，沒採檢重症，那就會看到都是輕症死亡率很低，但其實只是重症沒有被抓出來罷了。
各國對於疑似個案的病毒檢測政策並不相同，某些國家只針對重症者進行病毒檢測；另外一些國家同時對輕症者，甚至微症者，進行病毒檢測。不同國家的致死率，就會因此而有很高的差異，如表2所示。雖然甲、乙、丙三國的重症、輕症和微症致死率都相同，分別是5%、0.5%和0.1%；檢驗較多重症的甲國、檢驗較多輕症的乙國、連微症也檢驗的丙國，它們的每千病例致死率，就會有很大差異，分別是41，14和8！從表1確診病例人數超過一千人的國家當中，義大利、中國與伊朗的致死率都超過3.5%，顯然重症病例占比較高；韓國與德國分別只有0.8%和0.1%，似乎輕症或微症病例占比較高！
04b補充：這段話是另一種角度來說明，如果假設各國重症，輕症還有微症者各自的死亡率是一樣的，我們可以從算出來的致死率猜出這個國家現在對篩檢的政策是如何。比方說：
1.甲國：比方說義大利、中國與伊朗。致死率奇高為6.2，3.9%，3.6%，顯然是診斷比較多重症者。輕症者應該也不是故意放掉，是根本來不及診斷。
2.乙國：比方說日本。從2月中之後聚焦在重症，輕症不會逐例診斷，但後面因為民怨所以有縮回來，輕症還是會檢驗，所以落得中間的致死率：1.4%
3.丙國：比方說韓國與德國。一個都不能放過，所以連微症無症狀可能都撈到了。所以致死率分別是偏低的：0.8%和0.1%。
4.不過這裡還有一個沒有考慮的點是，如果重症案例來的太快太急，造成了醫療系統崩壞，比方說醫院發生院內感染醫護人力不足，加護病房床位不夠，呼吸器不夠，僅有的幾台ECMO都裝完了….那重症的死亡率本身也會提高，而非陳副總統假設的死亡率是固定的。這樣醫療崩壞的狀況，我們已經在中國武漢，韓國大邱，伊朗還有義大利北部看到。
5.此外也要考慮所感染的族群中，高風險的族群所佔的比例。比方說義大利還有郵輪上理論感染的是比其他族群年紀大，其死亡率自然也會較高。這在下面一段有提到。
當我們看到一個國家的確診病例數快速下降，致死率卻急遽上升，就要先留意該國病毒檢測策略有無變動！WHO幹事長最近表示，武漢肺炎的致死率有上升的趨勢，各國要小心！這是他未能認真深入瞭解，各國的病毒檢驗政策是否已經改變，而作出錯誤的警訊！對致死率的變遷如此草率定論，真是令人咋舌！不僅未足以讓世人提高警覺，反而引起不必要的恐慌憂慮，真是成事不足敗事有餘！
當然，疾病致死率的決定因素，除了病毒檢測策略而外，還包括了年齡、慢性病罹患狀況、和醫療照護品質。如果還在醫院接受隔離治療的病人，大多數是年輕、無慢性病、照護狀況良好，致死率就會偏低；如果大多數是年老、有慢性病、醫院資源缺乏、人力不足而無法提供適當醫療照護，致死率就會偏高！
04b補充：我認為隨著疫情大流行，更多國家會無法逐例檢驗，讓發生率還有死亡率都越來越不可信。
既然分母不可信，我覺得每個國家都應該去努力的監測重症的數字，因為不明原因肺炎進加護病房，排除一般細菌和流感之後，應該都要做新冠檢驗，看有多少案例。最好有之前同期的資料可以比較。我認為在新型冠狀病毒大流行時要看這個數字才準，而非只看確診案例的數字。最重要的是決戰點的重症到底有沒有擋住，醫療系統有沒有因此而崩潰。這要從重症的數字才能看出來。
附上一個日本TBS電視台ひるおび新聞綜藝節目報導陳建仁副總統以及台灣防疫的現況。不得不說很多日本朋友真的很了解台灣面臨的處境，也很高興看到日本開始檢討本次防疫的輕忽了呀！
延伸閱讀：對這個病有較正確的認知遠比哪裡又多了案例重要！
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