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麻疹 MMR疫苗懶人包 欲前往日本或麻疹疫區旅遊民眾 宜先檢視個人的預防接種紀錄是否完成

分類:疫情災情報導» 麻疹流行 @2018-04-04
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螢幕快照 2016-09-06 上午10.30.24
本文會解釋麻疹這個疾病,還有在台灣幾歲的人較有機會可能沒有免疫力的問題,並聚焦在去日本旅遊時我們應該如何注意健康自主管理。因為日本前幾年是麻疹,目前則是德國麻疹沒有完全根除的地區,然後疫苗接種率不是非常高,這幾年總是有大大小小的流行,所以我來重新整理一篇麻疹懶人包供大家參考。
上圖出自日本國立感染症研究所的2016年麻疹動向報告,其實日本在2015年以來數字已經有大幅減低,前幾年每年都在200例以上。而在2015年3月27日,世界保健機関西太平洋地域事務局更是宣布了日本已經根除了麻疹。因此日本從2015年以來,和台灣一樣如果出現麻疹案例,都是境外移入從別的國家帶進來的。

p.s. 本文是前台大感染科專科醫師所整理,且經過兩位以上小兒感染科醫師審稿,請安心服用。


2018.4.4更新:
2018年4月4日,日本沖繩傳來麻疹群聚的消息, 一位台灣旅客三月初在泰國感染,回台於3月14日發病,3月17日繼續前往日本沖繩,目前已經確認傳給了同事、搭機飛往日本時接觸的30多歲男空服員,還有另一名20多歲虎航女空服員。台灣目前已確診4例,日本則是12例(其中一例是同一人,就是第一個指標個案,這次案例都是由他而起,對台日兩國都算從泰國的境外移入)。

新聞見此:虎航空姐確染麻疹 曾接觸347人
日前衛福部疾管署公布今年國內首例境外移入麻疹,在泰國感染、日本沖繩確診的北部30餘歲男性,其返國後,衛生單位持續追查,繼傳染給同事、搭機飛往日本時接觸的30多歲男空服員外,今日再確認當時同班機的另一名20多歲虎航女空服員也中鏢。

感染麻疹的虎航女空服員在可傳染期間活動史。(疾管署提供,4月4日版本)

麻疹群聚個案計4名患者 接觸者共852人
目前此群聚個案共涉及4名患者,衛生單位目前掌握個案接觸者共852人,以該名女空服員接觸者為347人最多。


疾管署副署長莊人祥表示,該名女空服員4月1日自覺發冷不適,即在家中休息未執行勤務,符合自主健康管理的要求,2日出現發燒及出疹症狀就醫,3日防疫人員前往住家採檢、醫院也通報疑似感染麻疹,並於今日確診麻疹,現於家中健康監測中。

莊人祥指出,雖然該名女空服員身體不舒服後就在家休息,但麻疹出疹前4天的可傳染期間、由於症狀不明顯,仍照常出勤,包含3月29日桃園飛往大阪的虎航IT210班機、大阪飛往高雄的虎航IT285班機,3月30日高雄飛往東京的虎航IT280班機、東京飛往桃園的虎航IT201班機,以及3月31日桃園往返澳門的虎航IT303、IT302班機,還有其他公共場所活動史,提醒曾於相關時段出入相關場所的民眾,要自主健康管理18天,萬一出現發燒、出疹等疑似症狀,戴口罩儘速就醫,並告知醫師相關接觸史。


其他三位案例

今年台灣累計6例麻疹,其中3例境外移入,感染國家為泰國2例、印尼1例,另有3例國內感染。


至於從沖繩的觀點整理的疫情,可以看沖繩縣的新聞稿目前最新也是4月4日。在泰國感染、日本沖繩確診的北部30餘歲男性,在沖繩目前已經確認傳給了六位個案。目前從3月23日到4月1日為止,已經確認12個麻疹案例。請最近有在這些地點日期回國的旅客,也請開始自主健康管理!


2018.4.12更新:台灣目前和此波沖繩麻疹相關的疫情已確診六例,日本則是35例(其中一例是同一人,就是第一個指標個案,這次案例都是由這位台灣旅客而起,從泰國得到回台然後到沖繩發病,對台日兩國都算從泰國的境外移入)。

目前台日兩邊的嚴重度是不一樣的。
1.日本從最早的11例暴增為35例,其中六位是確定有和第一例接觸的二次感染例,但被二次感染患者再傳染的三次感染例已經出現,且遍佈在沖繩各地。當一個感染已經出現了三次感染例,他就有很大的感染擴大的風險。日本感染症研究所提醒未來無論在沖繩縣內、縣外,都可能發生大規模的群聚感染。目前沖繩最新的第六次公告已經不是關注在追蹤每個發病者的可能接觸史還有活動地區,反而是聚焦在推廣民眾要去打疫苗,還有要即時就醫了。
http://bit.ly/2HvR1SM

2.台灣則雖然追蹤了數千名接觸者,但目前此波感染就停在六例,停在二次感染,沒有新的病例傳出。這其中的重要差別就在於,台日兩國民眾對於麻疹的免疫力是有差距的。台灣的麻疹疫苗接種率高,因此就算麻疹傳進台灣,就算麻疹傳染力再高,也難以造成嚴重的傳染。

那麼,各位台灣朋友要前往沖繩,現在到底危不危險?這就要回到下面這篇文章了。不管日本麻疹怎麼流行,流行的區域是哪裡,重點是你自己是哪個年齡? 有沒有免疫力了? 別過度恐慌,因為多半台灣的人都已有免疫力了。


而要不要在此時前往麻疹疫情可能會繼續擴大的沖繩,我想是每個人確實了解後要自己風險評估的問題。不過我可以提醒你,在台灣周邊的國家們其實一直多半都是麻疹沒有根除常常有大小不等流行的疫區,包括東南亞,泰國,中國等等。風險其實是一直在的,您和家人有沒有免疫力,在國外生病的話要怎麼處理,還有回國後要有健康管理的概念,比較重要。

上圖是WHO 2017年全世界麻疹以發生率高低來畫出的地圖



2018.4.17更新:
今日疾病管制署公布,新增國內第三波感染兩名。
http://bit.ly/2qDew4Z

 
本起由泰國境外移入個案引發之麻疹群聚,截至目前共計8人確診(含指標個案)。2名確診個案分別為北部20多歲女性(案7)及30多歲女性(案8),均為4月3日公布之案3空服員工作接觸者,分別於4月6日及8日接種麻疹、腮腺炎、德國麻疹混合疫苗(MMR),但陸續於4月11日、12日出現疑似症狀,於今日確診。
 

針對此次群聚感染,衛生單位目前已掌握個案接觸者共1,804人,將持續監測至5月4日。呼籲民眾曾與確定病例搭乘相同大眾交通運輸或出入公共場所活動,請自主健康管理18天(自最後接觸日起算),如出現發燒、出疹等疑似症狀,請戴口罩儘速就醫並告知醫師相關接觸史。
 
今(2018)年截至目前國內共計13例麻疹確定病例,7例國內感染;6例為境外移入病例。2015至2017年累計49例確定病例(分別為29、14及6例),其中30例為國內感染、19例為境外移入,感染國家以中國大陸(9例)為多,其餘為鄰近亞洲國家。
 
疾管署呼籲,麻疹傳染力極強,患者出疹前後4天最具傳染力,接種麻疹、腮腺炎、德國麻疹混合疫苗(MMR)可有效預防,家中如有滿1歲幼兒,請攜至合約院所接種疫苗;不確定是否曾感染過的中壯年人,及部分幼年曾接種疫苗,擔心抗體隨年齡增長而減少的青年族群,赴流行地區前可至旅遊醫學門診評估接種需求;另避免帶未滿1歲或未接種疫苗的嬰幼兒至流行地區,如須帶6個月以上未滿1歲的嬰兒前往,出發2週前可至衛生所或合約院所接種1劑疫苗。
 
民眾自流行地區返國後,如出現發燒、鼻炎、結膜炎、咳嗽、紅疹等疑似症狀,應配戴口罩儘速就醫並告知醫師旅遊接觸史;也請醫療院所提高警覺,針對疑似個案應依法立即通報,以利衛生單位及時採取防治措施。如有疑問請撥打免付費防疫專線1922(或0800-001922)洽詢。

寫在最前面,不管日本麻疹怎麼流行,流行的區域是哪裡,重點是你自己是哪個年齡? 有沒有免疫力了? 別過度恐慌,因為多半台灣的人都已有免疫力了。

1.民國52年前,超過99%的人孩童期都被感染過麻疹。小時得過就會終身免疫。

2.民國79年10月之後在台灣出生的,目前2018年的時點28歲以下的人,小時候打過了MMR麻疹腮腺炎德國麻疹疫苗三合一疫苗。

3.民國65年9月之後在台灣出生的,目前2018年的時點約28到42歲的人,國小到國三的某個時刻有打過疫苗。

4.較有可能沒有麻疹免疫力的人是民國65年9月以前出生的,今年大概42歲以上,小時候又沒有得過麻疹的人。

5.打過疫苗,非自然感染之人,有5%左右的人,免疫可能失效尤其是只打過一劑有效疫苗的

6.麻疹潛伏期7~18天(自暴露至紅疹出現),就算你一下飛機就被傳染,發病時大多也已經回到國內家中 。

7.下飛機後,若18天都沒有出疹和發燒,那你就解除警報了。

8.如果忘記自己有否打過,或實在太擔心,可以前往醫院要求打MMR。重複施打MMR疫苗不會怎麼樣,這叫做”booster”,免疫力會比只打一次的人強。

9.如果現在要去打疫苗, 若從前有打過MMR,一週就會有免疫力。不過若真的從未打過,應該是要兩週才有免疫力。

10.打完之後約有5~10%於接種後5~12天,會有輕微發燒,偶而會出現紅疹、鼻炎、輕微的咳嗽,可能持續2~5天。

11.麻疹和德國麻疹是兩個病,只是疫苗做在一起(MMR)。德國麻疹在孕婦有高機率畸胎, 麻疹則否。但得麻疹的孕婦有高機率早產,死胎或流產。

12.如何確定身體已產生抗體: 可抽血測抗體。結果大概要兩週出來。

13.若去日本回來發燒,快去大醫院掛急診,說”我要隔離” 主動告知醫師,你有去過日本,要小心麻疹的可能。

14.可傳染別人之時間: 發疹之前、後各4天內。

15.單純以醫學的觀點,我會建議最好一歲以上再帶小朋友去日本。最好等一歲的MMR疫苗施打後再帶去日本會比較安心。


以下也附上2007年當年日本痲疹大流行時,台灣疾病管制局的公告
http://www.cdc.gov.tw/index_news_info.asp?data_id=2223 (網頁已經失效)
鑑於日本麻疹疫情流行,欲前往該地區旅遊民眾,應先檢視個人的預防接種紀錄是否完成 
鑑於日本麻疹疫情流行持續擴大,國內旅行同業公會特別關心國人前往日本旅遊的安全乙節,衛生署疾病管制局表示,由於國內預防接種歷年涵蓋率均達95﹪以上,因此,日本麻疹疫情對國內風險不高,該局再次呼籲國內民眾如欲在此期間前往該流行地區旅遊,民眾應注意下列事項:
一、未滿12個月的幼兒因尚未完成接種,感染機率較高,家長如堅持赴該地區旅遊,建議應諮詢醫師評估,是否提前至滿9個月之後自費接種一劑含麻疹相關疫苗(MMR疫苗)唯該劑疫苗效力可能僅約80%,故於滿12-15個月及國小一年級仍應依規定各接種一劑。

二、已滿12個月以上幼兒:應儘速完成第一劑MMR疫苗,並應於接種2週後再出國。

三、對青少年及成人:因自然感染及疫苗接種涵蓋率高,估計至少有95﹪以上的人有抗體,較無感染的機率,應可放心前往,並建議在出國前應先檢視個人是否曾經感染過或是否接種過疫苗,如有疑慮,建議諮詢醫師評估是否考慮自費接種含麻疹相關疫苗,但由於國內並非所有的醫療院所有自費接種含麻疹相關疫苗的服務,應於施打前先洽詢相關醫療院所是否有提供該項自費預防接種服務。

四、育齡婦女如決定自費接種MMR,由於該疫苗是活性減毒疫苗,應留意避免在接種後三個月內懷孕。


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麻疹是一種急性、高傳染性的病毒性疾病,可經由空氣、飛沫傳播或是直接與病人的鼻腔或咽喉分泌物接觸而感染,在出疹的前後四天內是具有傳染力的,所以建議在麻疹的檢驗報告尚未出來前或在出疹前後4天內,病患要採隔離措施,以避免傳染給沒有免疫力的人。

要提醒的是,麻疹是經由空氣傳染,不只是飛沫傳染,因此光靠普通口罩也擋不住,要戴N95(和SARS一樣),很容易在學校引起大流行。目前台灣所採用的麻疹疫苗是活性減毒疫苗,幼童在出生滿12個月,及滿5歲至入國小前各接種一劑「麻疹、腮腺炎、德國麻疹(MMR)混合疫苗」。MMR自民國81年政府開始實施免費接種,另外,國中三年級男女生也全面接種MMR,預防效果可達95%以上,接種一劑可維持長期的保護力,甚至終身免疫。


日本的麻疹還有德國麻疹之前沒有好好根除,原因有二:
1. 低疫苗接種率:
特別是在1993年,因為有發生注射後併發腦膜炎,使日本不打MMR好一陣子,有些地方接種率低到50%,日本在2007年的時點,21歲至25歲之間青少年接種率是最低的。
2. 法規限制施打年齡:
日本之前法規是打一歲以上的小孩,但其實好發年齡是六個月到一歲,台灣之前能成功控制麻疹疫情是因為提早在9個月就先打,15個月再加強(Booster)。日本也正在檢討它們的麻疹預防接種政策,畢竟已開發國家,麻疹幾乎是絕跡的病,日本這幾年儼然變成了「麻疹輸出國」。2007年是在2004年之後,隔了三年以來第一次全年積累報告數超過1,000例。其後幾年有比較趨緩,2015年甚至被世界保健機関西太平洋地域事務局更是宣布了日本已經根除了麻疹。不過2014年之前至少每年都有200例以上。
至於台灣,在民國52年疫苗尚未使用前,麻疹被視為是孩童期例常性不可倖免的,超過99%的人都會被感染,可以說幾乎每個人一生中難逃過麻疹。從民國67年(1978年)開始全面麻疹預防接種,但每隔3~5年仍有一次麻疹流行,民國74年有麻疹大流行,報告病例2,219 人、97例死亡。原因是低疫苗接種率。因此,民國81年開始實施「根除三麻一風計畫」,提高我們的接種率到達94%以上。民國84年以來都是零星病例,都是境外移入,多半從中國或是東南亞國家移入



以上出自台灣疾病管制局的教學投影片。由以上台灣麻疹預防接種的大事記來歸納幾點結論:
1.民國52年前,超過99%的人孩童期都被感染過麻疹。小時得過就會終身免疫。

2.民國79年10月之後在台灣出生的,目前2018年的時點28歲以下的人,小時候打過了MMR麻疹腮腺炎德國麻疹疫苗三合一疫苗。

3.民國65年9月之後在台灣出生的,目前2018年的時點約28到42歲的人,國小到國三的某個時刻有打過疫苗。

4.較有可能沒有麻疹免疫力的人是民國65年9月以前出生的,2018年大概42歲以上,小時候又沒有得過麻疹的人。

理論上,民國79年10月之後在台灣出生的朋友,小時候打過了疫苗。民國65年9月到民國79年10月之間在台灣出生的朋友,國小到國三的某個時刻有打過疫苗。

有危險的是民國65年9月以前出生的,2018年大概42歲以上,小時候又沒有得過麻疹的人。

因此42歲以上,不確定有無得過的人,該去打個MMR疫苗。
注意:打過疫苗,非自然感染之人,有5%左右的人,免疫力經過相當時間之後會下降(尤其是只打過一劑的)。
如果忘記自己有否打過,或實在太擔心,可以前往醫院要求打MMR。

重複施打MMR疫苗不會怎麼樣,這叫做”booster”,免疫力會比只打一次的人更強。

如果現在要去打疫苗,若從前有打過MMR,數天(約一週)就會有免疫力。不過若真的從未打過,應該是要2週才有免疫力。
打完之後,約有5~10%的比例於接種後5~12天,會有輕微發燒,偶而會出現紅疹、鼻炎、輕微的咳嗽,可能持續2~5天。 不能接種MMR之禁忌:
1、患有嚴重疾病者,但一般感冒不在此限。
2、免疫能力不全者。
3、正使用腎上腺皮質素或抗癌藥物治療者。
4、孕婦。


p.s.感謝熱心小兒感染科醫師補充:
台灣以前的確是打9 m/o及15 m/o,是因為台灣為高發生地,一歲以前便可能得到,因此參照WHO建議於九個月施打。但是由於一歲以內會受到母親抗體干擾,效果較差,因此現在所謂的有效疫苗皆是算一歲以後的。  (只打一劑,產生終身免疫的比例:   9 m/o : 85% , 12 m/o: 90%, 15 m/o以上: 95%)

現在台灣施打時辰為: 出生滿12個月及滿5歲入小學前各接種一劑MMR疫苗。打兩劑有效疫苗,產生終身免疫的比例應可近100%只打過1劑,尚未入小學 1~6歲的小朋友,距離上次MMR間隔至少一個月時,可以施打第二劑MMR(可能須自費) ,接種後至少滿1星期再出國。若接種第二劑MMR,應向醫師索取接種證明 入小學時不需再施打第二劑MMR。

關於麻疹接種後,隨著年齡增加,在健康人族群中,到底免疫力會不會下降?目前WHO的文件中是這樣寫的:針對教學機構內的麻疹爆發開展的大量研究以及在出現麻疹疫情復燃國家的研究均未發現,免疫力下降是主要的危險因素。隨著接種後時間的推移,對抗臨床麻疹的保護免疫力似乎並未顯著下降(科學研究證據分級:低)。證據分級低是指這僅是觀察性研究,因為這樣的題目是不可能做有對照組的長期觀察研究的!
WHO麻疹立場文件
英文文件還有參考文獻


附錄:台灣疾病管制局的衛教網頁  麻疹一般民眾版

麻疹是一種急性、高傳染性的病毒性疾病,可經由空氣、飛沫傳播或是直接與病人的鼻腔或咽喉分泌物接觸而感染,在出疹的前後四天內是具有傳染力的,所以建議在麻疹的檢驗報告尚未出來前或在出疹前後4天內,病患要採隔離措施,以避免傳染給沒有免疫力的人。

典型麻疹臨床症狀包括
(一)前驅症狀:發高燒、鼻炎、結膜炎、咳嗽和在發燒3~4天後口腔下臼齒對面內頰側黏膜上出現柯氏斑點(Koplik spots)。
(二)紅疹:前驅症狀3~4天柯氏斑點出現後,會繼續發燒,並且再過24~48小時後典型的斑丘疹出現於耳後,再擴散至整個臉面,然後慢慢向下移至軀幹第2天和四肢第3天,皮疹在3~4天的時間內會覆蓋全身,並持續4~7天;病人出疹時病情最嚴重,且發燒至最高溫;皮疹出現3~4天後,熱度與皮疹即開始消退,皮疹退了以後,會出現鱗屑性脫皮及留下褐色沉著。

併發症:約5~10%之患者因細菌或病毒重覆感染而產生併發症,包括失明、腦炎、嚴重腹瀉(可能導致脫水、中耳炎和肺炎。腦炎的發病率大約為千分之一,中耳炎佔5-15%,肺炎佔5-10%。

致死率:嬰兒、營養不良、有白血病、癌症及免疫缺損或生活環境較差的兒童、以及大人得到麻疹時,病情較嚴重,致死率可達到5~10%。兒童通常不是直接死於麻疹,而是死於它的倂發症。併發症在5歲以下兒童和20歲以上的成人中更為常見。病例致死率在發展中國家一般為1-5%,但是在營養高度不良和衛生保健設施匱乏的人群中,這一比例可高達25%。

致病因子: 麻疹病毒(Measles virus)。

發生情形:麻疹具有高傳染力,在疫苗尚未使用前,麻疹被視為是孩童期例常性不可倖免的,超過99%的人都會被感染,可以說幾乎每個人一生中難逃過麻疹。大部分麻疹發生於嬰幼兒期(5歲以前)。臺灣於2002、2003、2004、2005、2006年分別通報79、59、36、39及24例病例(共237例),確定病例分別有24、6、0、7及4例(共41例,其中0例死亡)。

傳染窩:人為唯一之宿主及傳染窩。

傳染方式:經由空氣傳播、飛沫傳播或是直接與病人的鼻腔或咽喉分泌物接觸而感染。麻疹,如同肺結核,水痘是可以由空氣傳染”Airborne Transmission”,帶N95口罩才可以防止,普通口罩有可能無法預防被傳染。

潛伏期:以出疹日為計算基準,自感染至出疹約7-18天。(大人可能較長)。

可傳染期:發疹之前、後各4天內

預防方式:
1. 常規疫苗接種:出生滿12個月,及滿5歲至入國小前各接種一劑「麻疹、腮腺炎、德國麻疹(MMR)混合疫苗」。
2. 衛生教育:宣導按時接種疫苗之重要性。
3. 若有麻疹疫情發生,由專業衛生及醫療人員評估後,針對接觸者提供施打疫苗,或「肌肉注射免疫球蛋白(intramuscular immunoglobulin,IMIG)」之相關建議。
4. 若需前往麻疹流行地區者:
(1)1歲以下嬰兒:應避免前往。
(2)1-6歲之學齡前幼兒,未完成麻疹-腮腺炎-德國麻疹混合疫苗(MMR疫苗)接種者:應於接種MMR疫苗兩週後再前往。
(3)年齡介於18至30歲之大專院校教職員生、軍人、醫事機構及教托育 機構人員:強烈建議接種MMR疫苗兩週後再前往。
5. 接種MMR疫苗前須由專業醫療人員進行健康評估,以下狀況不能接種MMR疫苗,包含:
a、嚴重急性呼吸道感染者或其他感染而導致發燒者。
b、免疫不全者。
c、正使用免疫抑制劑或高劑量腎上腺皮質素者。
d、孕婦。

參考資料
1.日本維基百科
2日本的國立感染症研究所    http://idsc.nih.go.jp/iasr/25/289/dj2891.html
麻疹發生動向調查
3.台灣疾病管制局的衛教網頁  麻疹一般民眾版   專業人士版   麻疹的傳染病工作手冊  麻疹影片宣導
4.WHO網頁  http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs286/zh/  WHO立場文件(2010年5月,簡體中文)


以下是之前的疫情:

螢幕快照 2016-09-06 上午10.30.24
2016年8月31日,日本關西機場傳來麻疹群聚的消息,並請在8月17日之後經過關西空港,臨近outlet的旅客們要注意。上圖出自日本國立感染症研究所的2016年麻疹動向報告,其實2015年以來數字已經有大幅減低,前幾年每年都在200例以上。而在2015年3月27日,世界保健機関西太平洋地域事務局更是宣布了日本已經根除了麻疹。我估計這次的疫情應該是從旅客傳給機場工作人員的。
這次的新聞參見:
大阪關西機場爆發麻疹疫情 確診病例增至35人日本大阪關西機場爆發麻疹疫情,大阪當局4日再新增4名確診病例,總確診數來到35人,大多為機場員工。新增病例中,包括一名20多歲的機場女員工,還有兩名40多歲的男性醫護人員在運送病患時感染。另外還有一名30多歲男性,在8月27日發病後,隔天還前往機場附近的「臨空城Outlet」,因此疫情可能出現第二波高峰。麻疹經由飛沫傳染,感染力強,且傳播迅速,若感染可能出現發燒、咳嗽、皮疹等症狀,甚至導致孕婦流產或早產。目前關西機場已要求發病員工在家休息觀察。大阪政府也呼籲,8月中之後,到過關西機場及附近Outlet的民眾,如果出現類似症狀,要儘速就醫檢查。

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回應本篇文章:






2 筆留言

  • 第1筆
    顏至德 說:

    您好
    請問一下,我是屬於
    3.民國65年9月之後在台灣出生的,目前2018年的時點約28到42歲的人,國小到國三的某個時刻有打過疫苗。
    所以我應該 (國中小) 有打過 MMR
    去年檢查,身體尚有 德國麻疹抗體 (指數 +60 > +10)
    (1) 這樣可推斷,我也有 麻疹抗體 嗎
    (2) 或是說,雖然打過三合一疫苗,但 身體尚有 德國麻疹抗體,不代表尚有 麻疹抗體 呢
    謝謝

  • 第2筆
    侯志龍 說:

    林醫師您好:
    末學為小兒過敏免疫科醫師,想請問可以將你這篇文章轉貼在個人FB嗎?純分享給朋友知道,沒有商業行為。
    另外,第二劑MMR施打時間已改為滿五歲以上到小學入學前
    謝謝!